临床分离沙门菌属细菌220株的分布特征和耐药性

罗 璇， 陈中举， 田 磊， 闫少珍， 孙自镛， 朱旭慧

沙门菌属细菌广泛分布于自然界，是人类致病的重要病原菌，主要通过污染食品或水源经口感染，是引起感染性腹泻和食物中毒的重要病原菌[1]。感染该菌属细菌后轻者为自愈性胃肠炎，重者可引起致死性伤寒。随着抗菌药物在养殖和临床领域的广泛使用，临床分离的沙门菌属细菌耐药情况有逐年增加的趋势[2]，甚至出现了对第三代头孢菌素、喹诺酮类等多种抗菌药物耐药的多重耐药菌株，给临床治疗增加了难度。为了解华中科技大学同济医学院附属同济医院沙门菌属细菌的分布和耐药特征，对临床分离到的沙门菌属细菌的分布特点和耐药性进行分析，为沙门菌属细菌的感染防治提供科学依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集 2016 年1月1日－2018年12月30日武汉同济医院门诊和住院患者临床标本分离到的沙门菌属细菌。剔除同一患者相同部位分离的重复菌株。按患者年龄分为成人组和儿童 组[3]。

1.1.2 试剂和仪器 麦康凯平皿、木糖赖氨酸脱氧胆酸盐（XLD）平皿、硫代硫酸盐枸橼酸盐胆盐蔗糖琼脂（TCBS）平皿和哥伦比亚血平皿购自广州市迪景微生物科技有限公司；巧克力平皿购自武汉市中晋科技有限公司，血培养瓶购自碧迪医疗器械（上海）有限公司和梅里埃诊断产品（上海）有限公司，沙门菌属血清诊断试剂盒购自宁波天润生物药业有限公司，基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱分析仪（matrix assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry， MALDI-TOF MS）购自德国Bruker公司，法国BioMerieux VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定仪购自梅里埃诊断产品（上海）有限公司，抗菌药物纸片购自英国 OXOID 公司。

1.2 方法

1.2.1 标本处理 临床送检的粪便标本常规接种麦康凯平皿、XLD平皿和TCBS平皿，血液标本注入血培养瓶进行培养，其他标本接种哥伦比亚血平皿和巧克力平皿，常规细菌培养严格按照标准操作规程进行[4]。

1.2.2 细菌鉴定 对麦康凯平皿、XLD平皿上疑似沙门菌的菌落分纯至非选择性平皿，选取单一菌落进行鉴定，其他标本选取非选择性平皿上的单一菌落进行鉴定，使用质谱仪进行属的鉴定，部分质谱仪鉴定分值不高的菌株进一步用VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定仪进行鉴定，最后用沙门菌属血清诊断试剂进行血清分型。

1.2.3 药敏试验 按照纸片扩散法（K-B法）进行药敏试验，质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、铜绿假单胞菌ATCC 27853。药敏试验结果根据2018年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）M100的标准判读[5]。测试药物为氨苄西林、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、氨苄西林-舒巴坦、头孢曲松和氯霉素。

1.2.4 统计学分析 使用WHONET 5.6对药敏数据进行统计和分析。使用SPSS 20.0对儿童组和成人组中血液和粪便来源菌株的耐药性进行统计学分析，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 患者临床信息及菌株分布

2016年1月1日－2018年12月31日我院共分离到沙门菌属细菌220株。分离自住院患者193株，门诊患者27株；年龄以5岁以下儿童为多，占72.3%（159/220），且粪便分离株占比高达91.8%（146/159），44例成人患者的分离菌株以血液来源为主，占36.4%（16/44）。患者症状以发热、腹泻为主；部分患者合并呼吸道感染，肝移植术后、淋巴瘤、脓毒血症等患者亦有检出。见表1。沙门菌属细菌感染呈夏秋季高发，分别占46.8%（103/220）和27.3%（60/220）。

2.2 血清分型

220株沙门菌属细菌中以鼠伤寒沙门菌为主（45.0%），其次是乙型副伤寒沙门菌（12.3%）和伤寒沙门菌（7.7%），肠炎沙门菌占6.4%。儿童粪便标本主要以鼠伤寒沙门菌为主（51.6%，83/161），其次是副伤寒沙门菌B型（10.6%，17/161）和肠炎沙门菌（7.5%，12/161），儿童血液标本检出率最高的血清型亦为鼠伤寒沙门菌，占53.8%（7/13）；成人血液标本和粪便标本均以伤寒沙门菌为主，分别占37.5%（6/16）和20.0%（3/15），见表2。

2.3 沙门菌属细菌的耐药特征

不同血清型的沙门菌对抗菌药物耐药率有所差异，儿童（＜1 5岁）粪便分离的不同血清型沙门菌对氨苄西林耐药率均较高（66.7%～98.4%），尤其是伤寒和副伤寒沙门菌（A、B）以及鼠伤寒沙门菌对氨苄西林的耐药率均达90%以上，肠炎沙门菌和其他沙门菌对氨苄西林的耐药率分别为66.7%和75.0%；对环丙沙星的

耐药率均较低（0～10.7%），儿童粪便分离的伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌（A、B）、肠炎沙门菌、血液分离的鼠伤寒沙门菌和成人（≥15岁）血液分离株肠炎沙门菌等未发现耐药菌株，但大部分血清型对环丙沙星处于中介，除肠炎沙门菌对环丙沙星的敏感率达66.7%外，其他血清型沙门菌敏感率均不超过55%，敏感性降低。儿童粪便分离的鼠伤寒沙门菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率较高，为46.8%，其他血清型对其耐药率均不超过40%，对头孢曲松的耐药率均较低。儿童粪便分离的不同血清型沙门菌对头孢曲松耐药率在0～36.4%，血液分离株，无论儿童和成人均未发现头孢曲松耐药。儿童粪便分离株中鼠伤寒沙门菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑和氯霉素的耐药率均高于伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌（A、B）以及肠炎沙门菌（P均 ＜0.05），差异具有统计学意义。见表3。

表 1 220株沙门菌属细菌患者的临床信息Table 1 Clinical information about the 220 strains of Salmonella

表2 220株沙门菌属细菌的血清分型Table 2 Serotype distribution of 220 strains of Salmonella

表3 血液和粪便标本分离的主要沙门菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Salmonella isolates from blood and stool to antimicrobial agents（%）

3 讨论

沙门菌属（Salmonella）属肠杆菌科细菌，是导致人类感染性腹泻的主要病原菌，可经污染食品和水源，引起人类和动物的感染，尤其免疫功能低下的患者可迅速引发全身性急性感染。临床主要分为伤寒和非伤寒型沙门菌引起的血流感染以及非伤寒沙门菌引起的肠道内感染，表现为发热、血培养或肥达反应阳性以及腹泻、腹痛等。据报道，全世界每年有 9 000余万人因感染沙门菌引起肠道疾病，约15万人死于沙门菌感染[6]。本组资料显示沙门菌感染患者的主要标本类型为粪便和血液，以5岁以下儿童多见，占70%以上，与国内外报道的5岁以下儿童腹泻以沙门菌属细菌感染为主结果一致[7-8]，该年龄段患儿易感，可能与免疫功能不全和不良摄食卫生习惯等原因有关，15岁以上成人也有较高的检出率，国内亦有沙门菌感染主要以青壮年多见的报道[9]，可能是成人患者外出就餐较为频繁，感染暴露的机会较多，导致检出率增加。研究还显示，成人患者以血流感染为主，而儿童患者以腹泻为主，占90%左右，年龄越小，腹泻所占比例越高，可能与年龄越小，胃肠道抵抗力越弱有关。武汉属于北亚热带季风气候，每年6月至10月气温最高，有利于肠道致病菌的繁殖，在高温天气，食用凉拌食物会增加沙门菌感染的机会，本研究结果显示，夏秋季沙门菌的检出率最高，与深圳等地区的文献报道一致 [10]。

本研究220株沙门菌属细菌血清型以鼠伤寒沙门菌为主，占40%以上，高于CHINET细菌耐药监测网报道（27.4%）[11]，但与我院以往的报道（41.9%）结果一致[12]。研究显示，儿童粪便分离株鼠伤寒沙门菌的检出率最高，占50%以上，此结果与武汉市某儿童医院报道不同。该医院以猪霍乱沙门菌为主[13]，此外，乙型副伤寒、伤寒沙门菌和肠炎沙门菌也占不少比例；与北京、上海等地相关的血清型的报道亦略有不同[14-16]，显示沙门菌的血清型可能与地域相关，即不同地区有不同的流行菌株。由于血清诊断试剂盒所包含的血清型别有限，有些沙门菌属无法分型到具体的种属，故受其影响结果有一定的局限性。

耐药分析结果显示，血液和粪便标本中不同血清型沙门菌对抗菌药物耐药率有所差异，儿童粪便分离的各种血清型沙门菌对首选药物氨苄西林的耐药率均较高，达66%以上，与我院以往报道结果（68%）一致[17]，尤其是伤寒和副伤寒沙门菌（A、B）以及鼠伤寒沙门菌对氨苄西林的耐药率均达90%以上；无论儿童还是成人，粪便分离株和血液分离株不同血清型的沙门菌对环丙沙星耐药率均较低，但一半以上的菌株为中介，即存在敏感性降低现象，广州地区沙门菌感染流行病学研究和全国的畜禽动物源性沙门菌的耐药性研究亦发现对喹诺酮类药物敏感性有明显降低的现象[18-19]。2012年CLSI修订了沙门菌属细菌对环丙沙星的折点，MIC≤0.06 mg/L或抑菌圈直径≥31 mm为敏感，MIC≥1 mg/L或抑菌圈直径 ≤20 mm耐药，环丙沙星MIC试验是评估沙门菌对氟喹诺酮敏感或耐药的首选药物，对环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星或培氟沙星不敏感的沙门菌分离株可能与氟喹诺酮治疗后的临床失败或延迟反应有关，目前没有一项试验能够检测到沙门菌属的所有可能的氟喹诺酮耐药机制所产生的耐药性[20]，结果判读应遵循最新的CLSI规定（至少遵循上一年度） ；不同血清型沙门菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率也较高，达30%左右，提示这些一线药物均应根据沙门菌的血清分型和药敏试验结果合理使用。对酶抑制剂复方制剂氨苄西林-舒巴坦和第三代头孢菌素（头孢曲松）的耐药率均在20%左右，对头孢曲松的耐药率与以往报道大致相同（27.9%）[12]，其耐药性亦不容忽视；沙门菌属细菌感染在选择第三代头孢菌素药物治疗时，应选用对沙门菌有抗菌活性的药物，首选头孢曲松，如使用抗菌谱不包含胃肠道感染（如头孢哌酮等）[21]和对沙门菌抗菌活性不明的药物（如拉氧头孢等）[22]，可能会导致耐药，引起治疗失败。

耐药分析结果还显示，儿童粪便分离株对环丙沙星的耐药率均较低，但儿童不宜使用喹诺酮类药物进行治疗，氨苄西林-舒巴坦和第三代头孢菌素相对比较安全，但儿童耐药率都较高；鼠伤寒沙门菌儿童粪便分离株对甲氧苄啶-磺胺甲唑和氯霉素的耐药率均高于伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌（A、B）以及肠炎沙门菌，与CHINET耐药监测网结果一致[14]，提示在儿童沙门菌感染治疗中，应慎重用药，以免增加耐药性。

综上所述，本医院沙门菌属细菌感染主要血清型为鼠伤寒沙门菌和乙型副伤寒沙门菌。随着抗菌药物的广泛使用，沙门菌耐药性在不断增加，需要引起临床及感控部门的高度重视，同时应加强沙门菌流行病学监测力度。