机器人辅助腹腔镜手术在妇科肿瘤中的应用体会

武爱芳，杨树君，尹格平，张鸿瑫

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院妇科，山东 济南，250031；2.中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院医学情报研究中心)

机器人手术系统已在临床得到大量应用，外科医生可远离手术台操纵机器进行手术，完全不同于传统手术，在世界微创外科领域是当之无愧的革命性外科手术工具。机器人手术具有改变腹腔镜手术的潜力，第一次提供了远端模拟人手复杂动作的器械，同时为外科医生提供了高清晰度、三维的手术视野[1]。2005年FDA已批准将达芬奇机器人手术系统用于普通外科、胸外科、泌尿外科、妇产科、头颈外科及心脏手术[2]。随着5G技术的来临，机器人可实现远程会诊及远程手术操作。自2018年10月我科开始开展机器人手术，现回顾总结30例患者的临床资料，将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年10月至2020年3月中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院妇科肿瘤行机器人手术(机器人组)及腹腔镜手术(腹腔镜组)患者的临床资料，其中机器人组30例，36～69岁，平均(52.62±7.65)岁；腹腔镜组30例，39～65岁，平均(51.32±6.92)岁。两组患者年龄差异无统计学意义(P=0.964)。本研究方案经本院伦理委员会批准。

1.2 入选标准 (1)无手术禁忌证，可耐受头低脚高位，无血栓栓塞病史；(2)需行全子宫切除术的妇科良性肿瘤；(3)妇科早期恶性肿瘤，盆腔超声、磁共振及病理诊断明确的早期恶性肿瘤，无远处转移；(4)经术前充分告知后患者知情同意，并同意选择机器人或腹腔镜手术，签订相应手术协议书。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 完善术前常规检查，血常规、肝功、血生化及相关肿瘤标志物如糖类抗原125、糖类抗原19-9、人附睾蛋白4、鳞状细胞癌抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原等检查；常规行胸部X线片、腹部超声检查、心电图检查；50岁以上的患者行心肺功能测定；恶性肿瘤患者，根据临床情况完善相关腹部CT、盆腔磁共振等相关检查。术前1 d进行手术准备(包括清洁肚脐、备皮、备血等)。术前2 d行肠道准备，进流食或半流食，术前1 d下午予以甘露醇500 mL口服清理肠道，根据患者自身腹泻情况，于术前1 d晚间及术前酌情清洁灌肠，术前禁食、禁水6 h。

1.3.2 体位 机器人组：准备体位摆放，采用气管插管全身麻醉，使用肩托固定患者肩部；麻醉完毕后，放置举宫器。后摆体位：前8例(根据时间顺序)患者取头低臀高位(<45度)截石位，安放腿架，左右腿外展45～55°置于腿架上，左腿高于右腿约30 cm；后22例患者取头低臀高位(<45度)“大”字位，左右腿外展<45°置于腿架上，左腿高于右腿约30 cm；腹腔镜组：患者取常规头低足高大字位。

1.3.3 手术步骤 机器人组：脐上缘约2 cm处切开皮肤10 mm，穿刺12 mm一次性Trocar，置入Da Vinci手术系统镜头，在腹腔镜监视下于脐孔左上方距脐5 cm处穿刺10 mm Trocar作为腹腔镜辅助孔，距此孔左下方8 cm处穿刺8 mm Trocar，脐右侧距脐孔8 cm处穿刺8 mm Trocar，距此孔8 cm处接近腋中线处穿刺8 mm Trocar。将机械臂套上专属无菌套，推移机器人机械臂系统车，与Trocar对接成功固定机械臂，调整机器人镜头位置，气腹压力维持在12～14 mmHg。3个机器臂分别连接双极电凝钳、超声刀手术器械、持针器。根据诊断分别行全子宫切除术、子宫内膜癌全面分期手术、子宫颈癌根治术及盆腔淋巴结清扫术。术后穿刺孔使用组织胶水固定。手术过程见图1、图2。

图1 子宫内膜癌分期手术髂内动脉淋巴结清扫 图2 CINⅢ累腺全子宫切除(合并肌瘤处理膀胱子宫 返折腹膜)

1.4 观察指标 主要观察手术时间(包括全麻后放置举宫杯、定位穿刺、安装机器人系统)、实际手术时间(实际手术操作时间)、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、术后引流量、病理结果、并发症等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料(数值变量)如呈非正态分布采用非参数秩和检验，以中位数表达；服从正态分布的以“均数±标准差”表示，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 正态性检验发现，年龄、引流量符合正态分布，手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间不符合正态分布。机器人组21例、腹腔镜组19例患者放置经阴“T”形引流管。两组实际手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后引流量差异均有统计学意义(P<0.05)。两组均无中转开腹，手术结果见表1。

2.2 术后病理结果

2.2.1 机器人组 多发平滑肌瘤2例；盆腔包块合并肌瘤1例，术后病理示右侧卵巢黏液性囊腺瘤、子宫平滑肌瘤；CIN Ⅲ累腺3例；子宫内膜癌患者11例,根据手术病理分期(国际妇产科联盟2016)Ⅰa期7例，Ⅰb期2例，Ⅱ期2例；子宫颈鳞癌6例，Ⅰa期2例、Ⅰb期2例、Ⅱb期2例；卵巢浆液性囊腺癌Ⅰc期1例、Ⅲc期1例；卵巢黏液性囊腺癌癌Ⅰc期1例；子宫内膜不典型增生4例。

2.2.2 腹腔镜组 子宫肌瘤2例；子宫腺肌病2例；CIN Ⅲ累腺3例；宫颈原位癌1例；卵巢子宫内膜异位症2例；子宫内膜复杂性增生1例。子宫内膜癌患者9例根据手术病理分期(国际妇产科联盟2016)Ⅰa期6例，Ⅰb期2例，Ⅱ期1例；子宫颈鳞癌8例，Ⅰa期3例、Ⅰb期4例、Ⅱb期1例；卵巢浆液性囊腺癌Ⅰc期1例、Ⅲc期1例。

2.3 术后并发症的比较 机器人组第2例多发肌瘤，术后第7天出现输尿管瘘；第4例内膜癌患者术后第5天发生右下肢肌间静脉血栓；第14例卵巢癌术后发生肠梗阻。腹腔镜组未发生术后并发症。

2.4 随访 术后患者定期随访，良性肿瘤术后1个月复查；恶性肿瘤患者继续行术后放化疗；后每3个月复查1次，2年后每半年复查1次，内容包括妇科检查、盆腔超声、糖类抗原19-9/人附睾蛋白4等。本研究术后随访1～17个月，目前尚未发现远期并发症及复发证据。

表1 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

达芬奇手术机器人于2005年被美国FDA批准应用于妇科微创手术[2]，此后，随着微创技术的发展，大多数开放手术已逐步被腹腔镜手术取代，尤其适合妇科常见三大癌症及多数全子宫切除术，对于单纯卵巢、输卵管的良性病变更为适合。但腹腔镜属于二维效果，且器械在盆腔内的活动自由度存在一定限制，操作动作需靠术者手部的控制，手腕的灵活度很有限，精细分离子宫动脉、游离输尿管及淋巴结清扫有时难以完成，限制了腹腔镜技术在复杂妇科手术中的应用。达芬奇手术机器人的优势可从两个角度分析：(1)从患者方面：①手术操作更精准，与腹腔镜二维视觉相比，因三维视觉可放大10～15倍，使手术精准性大大增加，术后患者康复快，并发症少。②创伤小，术中出血少，精细化操作减少了术中组织的创伤及炎性反应，术后并发症明显减少，术后康复快，患者满意度高。(2)从术者方面：①达芬奇机器人增加了视野角度，减少了手部微颤动作，尤其机器人“内腕”较腹腔镜更为灵活[1]，360度的旋转能力，可从不同角度在器官周围操作，器械头端仅1 cm，较人手占用空间小，能在有限空间更加灵活地操作。②术者为坐位，减少了站立带来的腰部劳损、腿部疲劳感[3]。对于复杂手术，可减少术者疲劳，使术者精力集中，手术操作更完美。③清晰的三维立体成像，使术者有直观的清晰解剖感，能很好地避免分离术区与周围脏器粘连导致的脏器损伤，对于复杂手术也能更好地精准操作。

本研究中，妇科良性肿瘤需行全子宫切除的患者共9例，其子宫大于如孕2.5个月，总手术时间长。Prodromidou等[4]回顾性分析机器人与腹腔镜子宫切除术，结果显示两组切除子宫的实际手术时间差异无统计学意义。本研究中，两组术中出血量、肠功能恢复时间及术后引流量差异有统计学意义，机器人组出血量更少，肠功能恢复更快，术后引流量较少，这表明术后患者康复更快。对于妇科恶性肿瘤，我们选择的子宫内膜癌患者均为早期，手术时间、术中出血量、术后恢复情况均较满意。Chen等[5]对机器人与腹腔镜内膜癌分期手术进行了对比，结果显示机器人组出血少、术后住院时间短。Mäenpää等[6]进行了机器人与腹腔镜子宫内膜癌分期手术的前瞻性随机对照研究，结果显示机器人组手术时间更短，而出血量、术后住院时间、并发症发生率两组差异无统计学意义。国内黄小冰等[7]在机器人与腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的对比研究中发现，两组患者组织学分级差异有统计学意义(P<0.05)，两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、拔除引流管时间、住院时间、手术费用及疼痛评分差异亦有统计学意义(P<0.05)，机器人组较腹腔镜组具有更好的短期效果。国内黄路遥等[8]探讨了达芬奇机器人手术系统在子宫内膜癌全面分期手术中的应用价值，结果显示机器人组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量及术后住院时间均优于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。这与我们的11例研究结果一致。国外Brandt等[9]及国内郭芳芳等[10]、冉林灵等[11]分析了机器人手术与腹腔镜宫颈癌根治术的临床疗效，结果显示机器人组出血少、术中并发症发生率与术后感染率低、住院时间短。机器人手术治疗宫颈癌是安全、有效的，与腹腔镜手术相比，手术时间稍长，主要因机器人手术的装机准备时间较长，这与我们的6例分析结果一致。国外Shi等[12]比较了机器人手术、腹腔镜手术与开腹手术治疗卵巢癌的临床疗效，结果显示机器人手术在失血量、住院时间、术后并发症方面具有优势，总生存率显著高于开腹手术；机器人手术与腹腔镜手术相比差异无统计学意义。但手术安全性及远期预后尚需大量随机对照试验验证，以确定适合不同阶段、不同类型卵巢癌的治疗方法。国外Facer等[13]、国内叶明侠等[14]认为机器人手术系统应用于早期卵巢癌的分期手术是安全、可行的，与传统腹腔镜、开腹手术相比，手术效果、术后恢复情况、无瘤生存期差异均无统计学意义。

本研究开展的前13例手术准备时间均长于普通腹腔镜手术，尤其前3例手术准备时间为100 min，第4例至第9例准备时间逐渐缩短至30 min，随着熟练程度的增加，最后17例患者的各项数据与普通腹腔镜手术相比基本一致，尤其第9例后患者取大字位，机器人系统采用侧入式进入术区，更利于暴露术野及机器臂的灵活发挥，手术时间明显缩短。对于妇科良性肿瘤，机器人更适于子宫小于如孕3个月的患者，一方面子宫体积大，可增加手术难度，术野暴露困难；另一方面组织标本取出困难。这两方面均会延长手术时间，导致并发症发生。本研究中第2例多发肌瘤患者手术时间为304 min(实际285 min)，子宫增大如孕3.5个月，手术视野暴露较困难，手术时经阴取标本困难，标本采取挖瘤后逐步取出，占用了部分时间，患者术后有胃肠道不适症状，于术后第7天突发腹痛，伴阴道大量流液，行盆腔CT检查及PET-CT检查后确诊发生右侧输尿管瘘，行右侧输尿管镜检查及输尿管膀胱再植术，术后恢复正常；考虑与手术时间长、热辐射损伤有关。本研究中仅第4例内膜癌患者术后第5天发生右下肢肌间静脉血栓，分析与体位有一定关系，本研究中前8例患者取头低臀高位(<45度)膀胱截石位，机器人系统采用直入式，左右腿外展45～55度置于腿架上；后22例患者取头低臀高位(<45度)大字位，左右腿外展<45度置于腿架上。分析膀胱截石位不利于下肢静脉回流，手术时间长更容易导致血流瘀滞，这些是导致静脉血栓的不良因素，大字位侧入式可很好地解决此问题。机器人灵活的机械臂能完成精细操作，并更容易游离输尿管及子宫动脉的上行支，减少出血，放大效应下可避免周围脏器的损伤，适于宫颈癌的根治及内膜癌的分期手术。本研究中第14例卵巢高级别浆液性乳头状癌Ⅲc期患者，术中盆腹腔广泛种植灶，网膜内查见癌灶，右侧附件区癌灶范围15 cm×13 cm，与子宫致密粘连，手术难度大，术中行盆腔灌注奈达铂60 mg，术后一直未排气，第3天腹胀行腹部平片提示肠梗阻，予以胃肠减压后，术后第5天自主排气排便。因此对于卵巢癌，尤其包块较大、有盆腹腔转移的患者，即便机器人卵巢癌手术已有一定的临床研究，但仍存在尚待解决的问题，如触觉反馈缺乏，术者只能通过视觉信息反馈弥补触觉反馈的不足，对于粘连程度不易精确评估，尤其期别较晚的卵巢癌。因此机器人手术适于早期卵巢癌，对于有粘连或晚期卵巢癌患者应慎重选择。

综上所述，达芬奇机器人手术系统应用于妇科领域安全、有效、可行，可用于妇科符合全子宫切除的良性肿瘤，对于宫颈癌、内膜癌的治疗具有更明显的优势，可缩短手术总时间，节省人力，并方便术后护理；对于子宫体积大于如孕3个月的患者，应慎重选择机器人手术；机器人手术适于早期卵巢癌，对于粘连或晚期卵巢癌应慎重选择。同时更需要大量合格的随机对照试验进行分析，以更明确手术适应证及肿瘤生存期的远期疗效。因机器人手术费用较腹腔镜价格高，患者选择机器人手术有一定局限性，因此近1年内仅30例患者选择行机器人手术，通过价格调配后，相信机器人妇科手术的应用前景会更加广阔。