经皮半月节球囊压迫术治疗三叉神经痛35例分析

赵时雨 刘星 李国栋 熊文平

三叉神经痛主要表现为单侧面部三叉神经分布区域出现反复的阵发性疼痛，发病率、复发率高，对病人的生活质量影响较大[1-2]。目前，对于该病的治疗方法包括药物和手术两种，卡马西平是其中选择较多的药物之一，但具有嗜睡、眩晕等不良反应，部分病人难以耐受被迫中止用药[3]。开颅微血管减压术(MVD)是较为常用的手术方式，但颅骨开孔破坏病人头部的正常解剖层次，不利于术后恢复[4]。经皮半月节球囊压迫术无痛、操作简单、对病人损伤小[5]。本研究旨在探讨经皮半月节球囊压迫术对三叉神经痛病人的疗效及预后的影响。

对象与方法

一、对象

2018年6月～2019年6月我院收治的三叉神经痛病人70例。按照随机数表法，将病人分为治疗组和对照组，每组各35例，两组一般资料比较见表1。纳入标准：(1)有面部三叉神经分布区反复疼痛史，经全面神经系统检查确诊为原发性三叉神经痛[6]；(2)初次接受治疗；(3)年龄40～80岁；(4)签署研究知情同意书。排除标准：合并其他神经系统疾病，或经电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)检查显示存在颅内病变；继发性三叉神经痛；合并重要脏器功能障碍、心脑血管疾病；合并精神疾病；对卡马西平或者经皮半月节球囊压迫术有相关应用禁忌证；对照组未按规定服药；随访失访。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1治疗方法：对照组给予卡马西平治疗，起始剂量100 mg/d，之后逐渐增加至最佳有效剂量，通常为每日400 mg，分2～3次口服，每日最高剂量不超过1.2 g，持续用药1个月。治疗组给予经皮半月节球囊压迫术治疗：(1)全身麻醉，病人取仰卧位，使用Hartel三叉神经半月节穿刺入路，以患侧口角外2～3 cm的部位作为进针点，并将同侧瞳孔下方1 cm、颧弓水平外耳道前方3 cm的两个部位作为另外的参考点；(2)于C臂X线机的透视观察下，在卵圆孔引进一根含有钝头针芯的14号穿刺针，将针芯撤出后，于Meckel’s腔置入含有细不锈钢针芯的一次性脑科手术用球囊导管(深圳市擎源医疗器械公司)，确保球囊前端的部位处于Meckel’s腔后方的出口位置，和卵圆孔相距17～22 mm；(3)给予非离子造影剂欧乃派克注入，在X线机的透视观察下，确保球囊充盈最终满意位置为：乳头凸向后颅窝，获得“梨形”形状(典型病例见图1)，必要时可将球囊排空并将导管位置予以调节；(4)球囊充盈部位满意后，设定充盈容积为0.3～0.8 ml，对三叉神经半月节压迫时间维持1～3分钟后，将球囊排空，同时撤针，按压穿刺点5分钟左右，完成手术。

2.观察指标：(1)疼痛缓解疗效：治疗后1个月时，参照文献[6]评价临床疗效。治愈：完全无痛，视觉模拟评分法(VAS)评分0分；显效：偶尔有轻度疼痛，VAS评分1～3分；有效：中度疼痛，VAS评分4～6分；无效：疼痛剧烈，VAS评分>6分；总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%；(2)疼痛情况：分别于治疗前、治疗后1周、2周、4周时，采用VAS评价三叉神经痛情况[7]，得分越高则代表疼痛越剧烈；(3)对所有治愈的病人予以至少12个月的随访，记录三叉神经痛的复发率，复发标准参照文献[6]。经临床表现、神经系统检查等再次确诊为三叉神经痛，并记录复发时的VAS评分；(4)记录两组治疗过程中的并发症及相关药物不良反应。

三、统计学分析

结果

1.两组疼痛缓解疗效比较见表2。结果表明，治疗组疼痛缓解总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组疼痛缓解疗效比较(例，%)

2.两组不同时间点VAS评分比较见表3。结果表明，治疗组治疗后1周、2周、4周时，VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组不同时间点VAS评分比较(分)

3.两组复发率比较见表4。对所有治愈病人进行至少12个月的随访，随访截止至2020年6月10日。随访显示，治疗组6个月、12个月时的复发率明显低于对照组，且12个月复发时的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组复发情况比较

4.安全性评价：治疗组术后有33例病人出现术侧面部麻木，均在12个月内得到部分或大部分恢复，有29例病人出现术侧咀嚼肌无力，均在2～3个月后咀嚼功能得到恢复，有9例病人口角疱疹，给予1周的阿昔洛韦抗病毒治疗后好转，未有角膜并发症、复视、蛛网膜下腔出血等严重并发症。对照组在用药期间有30例眩晕、25例嗜睡、12例恶心呕吐，经减少药物剂量后症状缓解。

讨论

三叉神经痛在临床上的患病率约为52.2/10万，发病率不仅逐年上升，且有趋于年轻化的表现[8]。针对三叉神经痛的治疗方式主要包括药物治疗和手术治疗两种，卡马西平是药物治疗的首选，也是目前应用最多的药物，其抗外周神经痛的作用机制和调节钙离子通道相关，但临床实践发现，卡马西平不良反应较多，病人在停药后有较高的复发率，远期疗效欠佳[9]。

手术治疗的原则是解除血管压迫，其中MVD术是应用较多的术式，但由于其需要开颅，会破坏正常的解剖层次不适宜应用于老年体弱、有严重系统性疾病合并的病人中，且术后也有一定的复发率[10]。经皮半月节球囊压迫术经由皮肤对卵圆孔予以穿刺，并将球囊导入Meckel’s腔对半月节予以压迫，从而达到治疗三叉神经痛的治疗效果[11-12]。有报道显示，和传统的MVD相比，该方式无需开颅，可保留三叉神经解剖的完整性，减少了手术风险[13]。

本研究结果显示，和卡马西平相比，使用经皮半月节球囊压迫术的病人疼痛缓解疗效高达97.14%，且治疗后1周、2周、4周时，VAS评分更低。经皮半月节球囊压迫术一方面有助于降低感觉冲动的传导，疼痛传导通路的触发开关得以关闭，另一方面还可缓解半月节局部的神经卡压，从根本上解除了神经压迫，有效缓解疼痛。本研究结果显示，使用经皮半月节球囊压迫术的病人在6个月、12个月时的复发率分别为0和3.23%，较使用卡马西平的病人相比明显更低，且复发时的VAS评分也更低，显示出经皮半月节球囊压迫术有效解除神经压迫后，也有助于降低复发率，改善预后。经皮半月节球囊压迫术主要并发症表现为术侧面部麻木、咀嚼肌无力和口角疱疹，多数病人症状轻微，且在一定时间内均得到缓解。俞文华等[14]研究显示，接受经皮半月节球囊压迫术治疗后总有效率高达97.8%，平均随访23.5个月后，有10.2%的病人出现复发，在接受第二次手术或者MVD术后获得治愈。该研究的复发率和本研究相比稍高，考虑和该研究的病人为顽固性三叉神经痛相关，治疗难度更大。本研究所纳入的病人均为初次接受治疗，总体病程较短，且由于时间限制，仅随访了12个月的复发情况，针对更远期的复发率方面也需持续探讨。

我们通过本研究总结出如下经验：(1)经皮半月节球囊压迫术成功的关键点在于球囊充盈呈梨形，术中球囊充盈为梨形的病人术后疼痛缓解率可高达100%，而无法获得梨形充盈的病人可能是由于卵圆孔局部解剖变异或者既往实施过其余手术，致使Meckel’s腔出现局部粘连[15]；(2)注意控制球囊压迫时间，对于初次接受手术、病程较短或者年龄过高的病人，球囊压迫时间注意不宜过长，一般1～3分钟为宜，时间过长可能会加剧咬肌力量减弱、角膜炎等并发症，但对于复发性、已接受多次手术或者是长期性三叉神经痛病人可适当延长压迫时间，此类病人若压迫时间不够可能会影响手术疗效。杜垣锋等[16]将经皮半月节球囊压迫术用于MVD术后复发的病人中，术中压迫时间为4～7分钟，结果显示整体有效率为96.8%，平均28个月的随访结果显示，有3例中度复发和2例重度复发，本研究中2例出现面部感觉异常并发症的病人，原因和球囊压迫时间过长相关。因此，临床需根据不同病人具体情况选择合适的球囊压迫时间，在保证疗效的同时减少并发症发生率。

综上所述，经皮半月节球囊压迫术治疗三叉神经痛疗效明显，可有效缓解疼痛症状，降低复发率，改善预后。