普通电切镜和等离子电切镜在前列腺增生手术治疗中的临床应用

覃江 韦克暖 蓝杰 陆海 黄景智 韦利涛 韦庆凡 陆顶进

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍最常见的一种良性疾病[1]。当BPH出现严重下尿路梗阻症状或药物治疗效果不良，影响生活质量时，需接受外科手术治疗[2]，其治疗方法的选择日趋多样化。我们对4种术式治疗BPH病人的临床效果进行比较。

对象与方法

一、对象

2016年4月～2019年4月我院收治的BPH病人200例，随机数字表法分为普通电切镜前列腺电切术(TURP组)、等离子电切镜前列腺电切术(PKRP组)、普通电切镜前列腺剜除术(TUERP组)和等离子电切镜前列腺剜除术(PKEP组)4组，每组各50例，年龄58～88岁。各组年龄、体质量指数、排尿困难病程、前列腺增大程度、合并症等资料均衡可比(P>0.05)，见表1。本研究获我院伦理委员会审核通过，病人对本研究知情，自愿签署知情同意书。纳入标准：符合BPH诊断标准[3]；术前残余尿量>50 ml；术前最大尿流率≤10 ml/s；无尿路感染等感染类疾病；凝血功能正常；美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ或Ⅱ级；可耐受手术。排除标准：既往有前列腺手术史；肾功能不全；肾积水；神经源性膀胱；合并前列腺癌等恶性肿瘤；心脑肾肺等脏器存在严重功能障碍；尿路狭窄；不稳定膀胱；合并巨大膀胱憩室。剔除或脱落标准：术中转换手术方式者；失访者。

表1 各组临床资料比较

二、 方法

1.手术方法：(1)TURP组:给予TURP术。电凝功率70～90 W，电切功率100～120 W，置入电切镜，自前列腺中叶6点位置开始电切，先电切膀胱颈位置至可见膀胱颈环状纤维，再向深部和两侧、尖部电切，直至切到白色纹状结构的前列腺外科包膜层，形成一个纵行沟槽。将此沟槽作为标志，再次对两侧叶进行电切，如果病人侧叶过大，先在侧叶切出一个深达外科包膜的沟槽，再切除正中、侧叶两沟槽间的前列腺组织，最后电切前列腺尖部、精阜两侧及12点前列腺前联合位置增生的组织。(2)PKRP组：给予PKRP术。手术操作方法、步骤同TURP组，但采用英国佳乐双极等离子电切镜(26F)，电凝功率100 W，电切功率200 W。冲洗液：生理盐水。(3)TUERP组：给予TUERP术。手术设备同TURP组。置入电切镜，选取精阜作为参考标志，经其前缘作切口，点切方式切开前列腺黏膜层，置入电切镜至前列腺外科包膜与增生腺体的间隙。顺着前列腺外科包膜使用镜鞘将内腺向膀胱颈方向逆行钝性剥离。可见血管走行清晰显示，出血点予以电凝止血。对粘连较紧的部分辅助电切环切断，中叶剜除至近膀胱颈位置，同法剥离左右侧叶，可见腺体翻开至膀胱颈部方向，剥离至环形纤维位置时停止，避免腺体完全剥离。先切除中叶明显增生的部分，再切除两侧叶，为减少出血，可在5点和7点位置打沟分隔，使中叶血运阻断。电切环快速切碎剥离后的增生腺体，ELLIC冲洗器冲洗，并抽吸出组织碎块，检查确认前列腺窝无出血。术毕留置三腔导尿管，持续膀胱冲洗。(4)PKEP组：给予PKEP。手术设备同PKRP组，手术操作方法同TUERP。

2.观察指标：(1)术中切除的前列腺重量、术中失血量、手术时间、尿管留置时间、术后住院时间；(2)术后6个月性功能变化；(3)术后并发症。

三、统计学处理

结果

1.各组手术相关情况比较见表2。结果表明，PKEP组切除的前列腺重量大于TURP组、PKRP组、TUERP组，术中出血量少于TURP组、PKRP组、TUERP组，手术时间短于TURP组、PKRP组，尿管留置时间、术后住院时间短于TURP组(P<0.05)；TUERP组切除的前列腺重量大于TURP组、PKRP组，手术时间短于TURP组、PKRP组(P<0.05)；PKRP组术中出血量少于TURP组，尿管留置时间、术后住院时间短于TURP组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 各组手术相关情况比较

2.各组性功能变化比较见表3。结果表明，PKEP组勃起障碍、阴茎硬度下降、性欲下降、射精障碍总发生率低于TURP组、PKRP组，TUERP组低于TURP组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 各组性功能比较(例，%)

3.各组并发症比较见表4。结果表明，TUERP组并发症发生率高于PKRP组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 各组并发症比较(例，%)

讨论

Deng 等[4]研究指出，TURP、PKRP治疗BPH的效果相似。方强等[5]研究指出，PKRP、PKEP治疗BPH均能改善病人临床症状。

TURP采用普通电切镜进行操作，通过局部高热进行切割止血，能缓解下尿路症状，但由于前列腺厚度不均匀，除外膀胱颈部，9～10点和2～3点位置可有外腺缺如，此时前列腺外科包膜厚度较薄，却分布着静脉丛，完全切除BPH而不损伤静脉丛与外科包膜难度较大，病灶切除亦难以彻底，且由于使用无晶体介质液冲洗，术后导尿管留置时间和住院时间较长，可增加尿路感染、膀胱颈挛缩、勃起功能障碍、稀释性低钠血症等发生风险。同时，手术时间较长时，可因液体吸收过多，增加血容量和心脏负荷，尤其是大体积BPH。PKRP采用等离子电切镜，切割温度低，在保证切割效率的同时，热损伤减轻，切割更精细，在切割BPH时，对小动脉出血及静脉渗血有止血作用，故术中出血量低于TURP，且采用生理盐水冲洗，安全性较高。Chen 等[6]研究显示，PKRP治疗BPH并发症少，安全性高，但PKRP手术时间较TURP长，与本研究两者手术时间相似的结论不相符，可能与医师操作熟练度及病人病情有关。本研究显示，PKRP组尿管留置时间、术后住院时间短于TURP组，表明与TURP相比，PKRP在加快病人术后恢复方面具有优势，这可能与PKRP热损伤减轻有关。

TUERP是另一种采用普通电切镜进行操作的术式，切割速度快，视野清晰，且外括约肌保留完整，无损伤，被膜完整，能整体剜除增生的前列腺组织。PKEP与TUERP操作方法相似。本研究显示，PKEP术切除增生组织彻底，能减少术中出血量，缩短手术时间，加快病人术后的恢复，与TUERP相比，PKEP具有明显优势。PKEP组切除的前列腺重量大于PKRP组，手术时间短于PKRP组，术中出血量少于PKRP组，提示PKEP切除病灶彻底，能减少手术时间与术中出血量。PKEP先找到前列腺包膜，分离包膜与BPH腺体，可完整的剥离、切除前列腺尖部，即使残留小的结节样BPH，在内镜下亦可进一步切除，故腺体剜除彻底，且剥离操作过程视野清晰，术中剥离阻断增生腺体的供血血管，剥离的腺体血运易迅速阻断，包膜表面出血点易止血，所以出血量减少。同时本研究还发现，勃起障碍、阴茎硬度下降、性欲下降、射精障碍总发生率PKEP组低于PKRP组，提示PKEP能减少对病人性功能的影响。

PKRP应用优势优于TURP，PKEP应用优势优于PKRP，PKEP应用优势优于TUERP，说明PKEP是四种术式中的最佳选择。本研究不足之处在于，性功能调查前虽向病人讲明本调查的意义，但无法保证所有病人均如实填写问卷，可能影响数据的准确性。