阑尾印戒细胞癌误诊为阑尾炎一例

李奥特 梁正子

病人，女性,69岁。因反复右下腹疼痛3个月余,再发1天于2019年4月16日入院。3个月前无明显诱因出现右下腹疼痛,为阵发性胀痛,无恶心、呕吐等不适,诊断为急性阑尾炎。病人拒绝行手术治疗，予以保守治疗后好转出院。1天前再感右下腹疼痛,呈阵发性胀痛,伴恶心呕吐，呕吐一次,呕吐物为胃内容物,无畏寒、发热,无心悸、胸闷等不适,休息后疼痛无明显缓解。既往身体健康。

体格检查：体温37.1度，心率96次/分，脉搏20 次/分，血压123/78 mmHg，腹平,未见胃肠型蠕动波,右下腹压痛明显,伴反跳痛,肝脾未及,余未见异常。实验室检查：白细胞 5.43×109/L、中性粒细胞70.80%；肝肾功能及血电解质无特殊。

辅助检查：腹部CT检查示阑尾炎征象。术前临床诊断：慢性阑尾炎急性发作。急诊于2019年4月16日行阑尾切除术。术中所见：腹膜充血水肿,腹腔内见少许黄色浑浊脓性渗出液，约20 ml,大网膜充血、水肿,向下移包裹回盲部,阑尾为盲肠后位,尖端向下,与侧腹膜及后腹膜致密粘连,表面明显充血、水肿,呈灰白色,质地硬,较脆,阑尾与周围组织粘连致密,回盲部充血、水肿,距阑尾根部1.5 cm周围组织质地硬,盆腔少量积液。术后病理检查提示：(阑尾组织)低分化腺癌(印戒细胞癌、Grade3，图1)。侵及阑尾壁全层及周围脂肪组织，可见神经侵犯，未见明确脉管内癌栓;阑尾切端见肿瘤累及。根据术后病理检查，考虑需行二期手术。于2020年4月26日开腹行剖腹探查术+右半结肠切除术。术中所见：大网膜下移至右下腹及盆腔内并与盆腔及小肠广泛粘连；回盲部阑尾残端质地较硬,范围约2.0 cm×1.5 cm,活动可,余结肠及小肠无异常。第二次病理检查：(右半结肠)残余阑尾查见低分化腺癌(大部分为印戒细胞癌 Grade3，图2)。侵及阑尾浆膜层,周围脂肪组织内见癌结节4枚,肿瘤未突破腹膜脏层,神经累犯(++),未见明确脉管内癌栓;回肠、结肠及两侧切缘均未见癌累及;肠系膜周围脂肪组织内淋巴结未见癌转移(0/22)回肠及结肠黏膜呈慢性炎症改变。

图1 阑尾组织(HE，×10)

图2 右半结肠组织(HE，×10)

免疫组化：CK20(部分+),CK19(+),CDX-2(+)，Villin(+),CEA(+),muc-1(+),muc-2(+),s-100(-),CD56(重复两次,-),CgA(重复两次,-),Syn(重复两次,-),Ki-67(约40%,+),MSH2(+),MSH6(+),MLH1(+),PMS2(+),topo-iia(部分+) 。免疫组化蜡块6结果:CKpan(+),免疫组化蜡块8结果:CKpan(-)免疫组化蜡块20结果:CKpan(+)。结合2次术后的病理检查报告，据阑尾腺癌TNM分期[1]，考虑临床分期为ⅡA：(T3,N0，M0) 。术后于外院行8次化疗(奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙)，术后6个月，因切口处感染再次住院治疗，完善胃肠道肿瘤标志物：CEA：1.21 CA19-9：15.56 。切口旁组织行病理检查提示：炎性肉芽并脓肿形成；现术后随访8个月，未见明显异常。

讨论阑尾原发性恶性肿瘤年发病率为0.7/10万[2]，阑尾印戒细胞癌仅占阑尾恶性肿瘤的0．43%，是阑尾罕见的一种恶性肿瘤。阑尾印戒细胞癌临床上多数表现为腹痛，部分表现为腹部包块及肠梗阻，病史多数无特殊，易误诊为阑尾炎行阑尾切除术，导致二次手术。阑尾肿瘤诊断多于术后病理检查及尸检明确，缺乏特异性临床表现，发病急，阑尾恶性肿瘤本身发病率较低，同时部分临床医生缺乏对阑尾恶性肿瘤的认识，导致存在较高的误诊及漏诊。

WHO将阑尾腺癌分为4大类：黏液腺癌、结肠型腺癌、杯状细胞癌和印戒细胞癌。该病例镜下可见大量肿瘤组织破坏黏膜结构，弥漫浸润阑尾壁全层及周围脂肪组织，肿瘤细胞胞质丰富、充满黏液，细胞核被挤压于胞质一侧，镜下呈“印戒”样，免疫表型癌细胞CgA、Syn 均阴性，CEA和CK为阳性。该病例免疫表型muc-1(+),muc-2(+)有助于鉴别原发于卵巢的阑尾转移癌，Yajima等[3]报道，所有阑尾恶性肿瘤均有 muc-2 表达。卵巢癌只表达muc-1，而muc-2无表达。该病例镜下印戒细胞占比80%，符合印戒细胞癌诊断标准。辅助检查X线、CT、B超均未发现其他病灶，并结合病理及免疫学检查结果，故排除卵巢转移性肿瘤，确定原发灶位于阑尾，即为原发性阑尾印戒细胞癌。

目前，阑尾印戒细胞癌临床上以手术治疗为主，右半结肠切除术仍被认为是对大多数组织学类型的原发性阑尾癌的最佳治疗术式。梁建伟等[4]认为，阑尾原发性印戒细胞癌的中位生存期仅为10个月。本例行右半结肠切除术后8个月，于外院规律行8次化疗(奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙)，复查肿瘤标志物、肠镜检查、CT检查无异常，未见复发。目前，身体情况良好。

阑尾印戒细胞癌是罕见的恶性阑尾肿瘤，缺乏特异性临床表现，常表现为阑尾炎征象。临床上遇到阑尾炎病例，应结合体格检查、实验室检查及辅助检查，考虑存在阑尾肿瘤的可能。术中应密切关注阑尾外观改变及周围淋巴结，如有异常均应行术中冰冻检查明确诊断，及时调整进一步手术方案，减少二次手术风险。阑尾印戒细胞癌术后应根据肿瘤具体分期予以辅助化疗，提高5年生存率。