我国“医养结合”养老模式存在的问题及对策研究

文/黄茂盛

截至2018年年末，中国大陆老龄人口数量已经占到了全国人口总数的17.9%，人口抚养比率已攀升至40.44%，随之而来的是残疾、病患、失能的老年人口比例持续走高，传统的养老服务模式难以适应新形势下多元化的养老需求，“医养结合”作为一种新型的养老服务供给模式，将现代医疗服务技术与养老服务进行有效结合，实现了“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新，成为国家“十三五”时期社会养老服务体系建设的重点攻坚方向[1]。

一、我国“医养结合”养老服务模式的政策发展沿革

为了完善我国社会养老服务体系建设与深化医疗卫生体制改革，同时应对滚滚而来的“银发浪潮”所带来的种种挑战，“医养结合”养老模式成为健康老龄化背景下应对我国老龄化问题日益严峻的实践探索。

不同于传统的养老模式，“医养结合”打破了原有养老服务体系管理制度的秩序，多元化的责任主体、复杂化的业务整合、深层次的产业融合都要求国家在顶层设计进行优化、统筹规划、加强统一领导，从全局上为“医养结合”模式发展指明发展方向。

2013年9月，国务院颁布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，文件要求推动医疗卫生与养老服务相结合，并作为贯彻落实我国基本养老服务业的重大任务之一。这一文件为我国养老服务体系发展注入新的活力，在我国“医养结合”政策发展史上具有重要的里程碑意义，也被誉为是“医养结合”政策的原点[2]。

2014年6月，国家发展和改革委员会联合财政部、民政部等九部门联合发布《关于组织开展面向养老机构的远程医疗政策试点工作的通知》，正式提出“医养结合”的表述。

2015年3月，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015－2020年)的通知》，正式明确“医养结合”的概念，在文件中单列出专门篇幅对发展社区健康养老服务、推动养老机构与医疗机构合作等方面提出要求，制定专项规划，重点统筹医疗服务和养老服务资源，打造集“养老、医疗、护理、保健”的健康养老服务网络，推动“医养产业”向纵深化发展。

2016年5月，国家卫计委办公厅联合民政部发布《关于遴选国家级医养结合试点单位的通知》启动国家级医养结合试点工作。

2017年11月，国家卫计委办公厅印发《“十三五”健康老龄化规划重点任务分工的通知》，将医养结合作为实施健康中国老龄化战略的重点项目，加快研究制定老年人健康分类、分级标准，大力建设一批符合要求的医养结合服务示范基地，进一步明确医养结合的工作重点、负责单位与协调机制。

2019年9月5日，国家卫健委、财政部、国家中医药管理局联合发布《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》，将原属于重大公共卫生服务和计划生育项目中的医养结合，老年健康服务卫生应急等内容纳入基本公共卫生服务。

二、我国“医养结合”模式存在的问题

（一）管理体制混乱，责任归属不清晰

各级民政部门负责管理各种类型的养老机构；医疗服务机构归属于卫生部门管理；而涉及医疗费用报销等事项又由人力资源和社会保障部门管理；在个别地区的发改委甚至也牵涉其中。此外，民政部门、人社局甚至各级卫生健康委员会各自都管理一定的医疗保险业务，而养老保障业务的主管部门又涉及民政部门和人力资源和社会保障部门。各类部门职能交叉重叠与管理体制混乱直接导致“医养结合”处于“多龙治水”的局面，极易滋生寻租与腐败空间，致使制度公信力受到侵蚀，阻碍“医养结合”养老服务模式的长期健康发展。

（二）“医”“养”制度边界模糊，存在“套保”隐患

医疗保险基金作为老百姓的“救命钱”，是实现公民健康生活、安居乐业的重要保障，必须做到专款专用，做到“好钢用在刀刃上，花钱花在裉节儿上”。然而，目前较为严重的“套保”风险广泛地存在于各地“医养结合”养老模式的实践中。通过实地调研发现，在部分具有养老与托老服务资质的民办医疗单位中，存在把医保资金通过把“养老床位”变相改为“医疗床位”套取支付养老床位费的现象；将老年人的日常照料与生活护理服务签订成疾病诊治、医疗康复等项目，通过医保基金报销费用；医疗机构与老年人为了获取不当利益，互相约定违法行为形成利益共同体，违规套取医保资金。这些违法行为给原本就存在内生性缺陷的医保支付制度撕开一个巨大的资金流失口，侵蚀医疗保险基金，损害制度公信力。

（三）机构定位不清晰，致使供给结构性偏差

作为一种养老模式的创新探索，准确定位是“医养结合”健康、快速发展的重要保障[3]。就目前通过对多个已纳入基本“医养结合”工作试点地的调查研究发现，部分“医养结合”服务机构存在着盲目定位高端市场，瞄准高消费水准人群的问题，导致“医养结合”服务产品严重与当地社会经济发展水平、居民消费和养老需求脱节，造成大量医疗与养老资源浪费，在私立医疗机构内设的养老服务设施单位中较为常见。

三、完善“医养结合”养老模式的对策建议

（一）强化组织领导，疏导医养结合政策管理通道

上级领导部门应当积极发挥统筹规划、领导全局的作用，突出重点，有效整合医疗服务资源和养老资源，为“医养结合”养老模式发展疏解政策通道，指导如卫计委、人社局和民政部等部门积极开展应对措施。首先，应着力理顺各主管部门工作职责与管理体系，清晰界定管理边界，在政策执行原点层面解决职能交叉重叠的问题。其次，在严格规范管理的前提下，建立联动与协调机制，促进多部门协同共进，打破相关部门的行政管理壁垒，改进“医养结合”机构的审批与准入管理方式，提升行政管理效率。

（二）加强监管服务力度，界定“医”“养”制度边界

防止政策执行过程中出现不法行为对医保资金的侵蚀，保障全体居民的合法利益，应加快相关立法和制度建设工作，杜绝变相套取医保资金。首先，相关部门与学术领域要清晰界定“医”与“养”之间的概念，就何为医疗服务，何为养老服务，以及“医养结合”中医疗与养老的关系做出系统而又清晰的界定。其次，加大医保监管力度，基本医保只能用于支付疾病诊治、医疗康复、医疗护理等医疗服务内容，不得用于生活照料方面。最后，在推进“放管服”改革，简化医养结合机构登记审批的同时，多部门要做好全程监管，坚持问题导向，坚决打击骗取优惠政策的行为，保障制度可持续发展。

（三）加强专业服务队伍建设，突出人才支撑

有关部门引导高等院校、职业院校积极展开研究，开设养老护理专业和老年医疗康复课程并制定培养方案，牵头高校与已经开展“医养结合”工作的机构签订人才培养计划，开设实训基地，与国外相关机构开展合作科研与教学工作，尽早培养一批符合养老服务市场需求专业化人才。另外，要从建立引导激励机制入手，对于从高校学习专业知识的人才设立专项“人才引进”计划，在相关机构工作的人员进行津贴补助；鼓励具有较强实力的医疗服务机构提供专业化医疗团队和巡诊队伍进入当地养老机构来进行定期的技能培训和业务指导，并作为额外绩效加成激励，优化服务体系建设。

（四）促进多业态融合发展，打造立体化产业结构

第一，提高中医药在“医养结合”模式中的地位和作用，真正打通医疗服务和养老服务双向通道[4]，将中医药医疗、预防、照护和康复一体化全链条引入家庭、社区和养老机构，积极倡导“未病先防、未病先养”的保障理念，强调中医人文精神关怀，进一步发挥其在健康养老中的优势。第二，助推“互联网+”智慧养老产业发展，结合当前电子信息化与人工智能建设“医养结合”智能化信息网络，实现远程互联互通，实时监控老年人的身体情况，及时预防各种突发性老年疾病，并建立电子化个人健康管理档案。第三，加快“医养结合”产业与旅游文化产业、食品医药产业融合发展，鼓励引导建设一批具有示范性的、融合旅游度假与休闲养生保健的康养项目，着力发展老年人、残疾人文化体育产业，助力国家社会养老服务体系与健康中国建设。