后路椎弓根内固定术联合椎体成形术治疗胸腰椎骨折患者的效果

张 斌, 蒲 昊, 王明忠, 刘团江, 郝定均

(1. 陕西省西安济仁医院, 陕西 西安, 710300; 2. 陕西省西安市红会医院, 陕西 西安, 710054)

胸腰椎骨折多与车祸、高空坠落等暴力因素有关，临床表现以脊柱、脊髓损伤等为主，严重者可导致瘫痪，甚至死亡[1]。后路椎弓根内固定术是一种对脊柱三柱结构具有极高稳定性的胸腰椎骨折治疗术式[2-3], 该手术在恢复椎体高度、维护椎体结构等方面效果显著，但术后椎体内的松质骨小梁因应力作用难以恢复，可能导致椎体内空隙，最终导致椎体矫正丢失、后凸畸形等不良表现。研究[4]发现，椎体成形术可有效强化脊柱前柱，减少后路椎弓根内固定术导致的椎体高度丢失等情况的发生。本研究观察后路椎弓根内固定术联合椎体成形术对胸腰椎骨折患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月—2018年12月在本院治疗的胸腰椎骨折患者80例。纳入标准: ① 年龄≥18周岁; ② 经CT或MRI确诊者; ③ 损伤时间在2周以内者。排除标准: ① 存在明显感染灶者; ② 骨质疏松或病理性骨折者; ③ 不能够耐受手术者。将80例患者随机分为开放手术组和微创手术组，每组40例。开放手术组男25例，女15例，年龄20～68岁，平均(45.63±5.84)岁; 致伤原因包括交通事故17例，高处坠落15例，重物砸伤8例。微创手术组男24例，女16例，年龄24～70岁，平均(46.01±6.24)岁; 致伤原因包括交通事故16例，高处坠落13例，重物砸伤11例。2组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经医院伦理委员会评审通过，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

对照组接受后路椎弓根内固定术: 于患椎正中纵向切口，切开筋膜、组织，显露椎关节突, C型臂X光机下观察病灶情况，并选择合适的椎弓根螺钉植入，同时沿着肌间隙置入连接棒; 根据患者伤椎情况，撑开或压缩连接棒, C型臂X光机下探查植入情况，满意后拧紧螺帽，冲洗创口，放置引流，常规缝合包扎。

观察组接受后路椎弓根内固定术联合椎体成形术: 椎弓根内固定术操作同对照组。C型臂X光机下显示椎体复位成功后，在严重压缩椎弓根上钻孔并注入骨水泥和硫酸钙粉末, C型臂X光机下显示骨水泥渗透至椎体后壁时停止，骨水泥凝固后对局部进行负压引流，缝合切口并包扎。术后2～3 d拔除引流管，术后15～18 d拆线，术后21 d开始康复训练。

1.3 评价指标

比较2组后凸Cobb′s角。疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)进行评价, 0分表示无疼痛, 10分表示剧痛，分数越低表示疼痛程度越轻。采用健康调查量表(SF-36)评价患者生活质量，得分越高表明生活质量越好。

1.4 统计学处理

2 结 果

观察组术中出血量、术后引流量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。治疗后, 2组后凸Cobb′s角、VAS评分均低于治疗前，且观察组后凸Cobb′s角、VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。对照组发生神经根损伤1例，感染2例; 观察组发生感染1例。2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组SF-36各项目评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组手术相关指标比较

表2 2组患者后凸Cobb′s角、VAS评分比较

3 讨 论

胸腰椎骨折患者伴有的负荷应力将诱使脱位关节变形，损伤患者椎体，并引发不同程度的疼痛感[5]。椎弓根内固定术可有效恢复并维持椎体结构，矫正畸形，缓解疼痛。椎弓根螺钉作为手术复位内固定的负荷支撑物，如何准确地置入椎弓根螺钉是手术成功的关键。实际操作中，胸椎骨折患者入钉点一般设置在病灶上方小关节下缘距小关节中心外侧3 mm的靠横突基底区域; 腰椎骨折患者入钉点则设置在上关节突外侧缘与横突中线的交叉点处[6]。进钉方向则需要严格根据患者C型臂X光机下检查结果来设置，一般腰椎区域与中线呈5～15 °, 胸腰联合区域呈5～10 °, 胸椎呈7～10 °[7-8]。进钉时还要预估脊柱生理曲度及骨折后突畸形对头尾侧角的影响，避免螺钉穿入椎间隙。术中还要使用C型臂X光机，以确保椎弓根螺钉置入角度正确并观察骨折复位情况，避免出血、过度撑开或复位不足等情况[9]。

表3 2组患者治疗前后生活质量比较

椎体成形术可将具有较高生物相容性的骨水泥注入骨折区域以恢复椎体强度及刚度，增强椎体的负荷能力[10]。本研究中，观察组术中出血量、术后引流量显著低于对照组，表明后路椎弓根内固定术联合椎体成形术可有效降低术后出血量及引流量，其机制可能与椎体成形术中骨水泥注入可有效填充椎体间隙，避免椎间隙因应力作用及细胞因子影响而发生出血或渗液有关[11]。本研究还发现，观察组治疗后的后凸Cobb′s角、VAS评分显著低于对照组，表明联合术式在改善患者椎体结构、降低疼痛方面具有显著优势，其原因可能是椎体成形术注入的骨水泥可与椎内骨小梁相互交错，凝固后可与骨小梁形成网状固定，有效增强椎体强度及刚度，维持椎体结构的稳定性[12]。骨水泥注入产生的热量将导致局部神经热凝固坏死，骨水泥还可阻断椎体内神经血供，促使神经末梢坏死; 同时，骨水泥具有毒性，也会导致神经末梢坏死[13-14]。值得注意的是，研究[15]表明骨水泥注入量与患者疼痛缓解程度无相关性，但为了确保患者椎体刚度，注入的骨水泥需要达到一定量，一般胸腰椎椎体注入约4 mL骨水泥即可获得满意的强度及刚度，这一注入量还可有效避免骨水泥渗漏的发生。本研究结果显示，观察组SF-36各项目评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 而2组发生神经根损伤和感染的患者均较少，表明2种术式均安全可靠。

综上所述，后路椎弓根内固定术联合椎体成形术是一种高效的胸腰椎骨折治疗术式，可显著改善患者的生活质量和活动功能，具有一定的临床应用价值。