血栓弹力图监测止凝血功能在择期骨科手术患者输血中的效果

刘 玮, 张乃莹

(1. 西安交通大学附属红会医院 输血科, 陕西 西安, 710054;2. 西安交通大学附属西安市中心医院 检验科, 陕西 西安, 710001)

骨科手术易导致大量出血，具有手术渗血止血难、失血量较大等特点，且可因失血过多导致患者出现失血性休克及其他并发症，需在围术期快速准确判断病情，合理进行输血治疗[1-2]。术中输血指导方式的选择是影响手术及输血效果的一个重要因素[3-4]。文献提出，应用传统凝血指标指导输血具有操作繁琐、耗时长等缺点，无法及时评估凝血功能，术中应用有一定局限性[5]。近年来，血栓弹力图(TEG)应用逐渐广泛，在监测止凝血功能上有独特优势，有利于术中快速了解凝血功能，指导输血治疗，且操作简便、耗时短。本研究观察择期骨科手术患者采用TEG监测止凝血功能对指导输血的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机抽样法选取2019年4月—2020年2月本院收治的300例择期骨科手术患者为研究对象。纳入标准: ① 符合《临床诊疗指南-骨科分册》[6]中骨科疾病相关诊断标准，行手术治疗者; ② 围术期输血量>8 U者; ③ 知情同意者。排除标准: ① 近期存在输血史者; ② 近期有抗凝血药物或血管活性药物使用史者; ③患有血液系统疾病者; ④ RH血型者。根据摸球法分为2组，每组150例。对照组男84例，女66例; 年龄20～70岁，平均(51.26±6.35)岁; 骨盆骨折67例，创伤42例，脊柱肿瘤41例。研究组男82例，女68例; 年龄19～70岁，平均(51.22±6.38)岁; 骨盆骨折65例，创伤43例，脊柱肿瘤42例。2组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均行择期骨科手术，术前行影像学检查，明确骨折部位、手术入路方法。入室后开放外周静脉通道，监测心电图、心率、无创血压等。气管插管进行全身麻醉，术中均根据《2014版中国麻醉学指南与专家共识》[7]输血。对照组监测常规凝血指标指导输血: 术前至术后每隔1 h检测1次血气分析指标，监测血常规、凝血功能，若纤维蛋白原(FIB)<1.2 g/L, 输入2 g纤维蛋白; 若血小板计数(PLT)<50×109/L, 输入血小板制品1U; 若血红蛋白<70 g/L, 且红细胞比容<50%, 输入悬浮红细胞2U。根据临床经验进行其他血液制品输注。研究组在TEG(盛域医疗TCA-6000型)监测指导下输注血浆: 术中每隔30 min监测1次TEG, 按照监测结果输注。R(反应时间)为14～21 min时，输注200 mL新鲜冰冻血浆; R>21～<28 min时，输注400 mL新鲜冰冻血浆; R≥28 min时，输注800 mL新鲜冰冻血浆。血红蛋白<70 g/L, 且红细胞比容<50%, 输注悬浮红细胞2 U; Angle值>72, 输注2 g FIB; 两侧曲线量宽距离(MA)值>70 mm, 输注1 U血小板制品。

1.3 观察指标

比较2组术前、术后凝血指标，包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、FIB、PLT; 比较2组术中出血量、术后24 h出血量; 比较2组新鲜冰冻血浆、悬浮红细胞、血红蛋白、血小板用量及输血后不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行分析。计数资料采用χ2检验进行比较，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 凝血指标

术后, 2组PT、APTT水平高于术前, FIB、PLT水平低于术前，差异有统计学意义(P<0.05); 研究组PT、APTT低于对照组, FIB高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组凝血指标比较

2.2 出血情况

研究组术中出血量、术后24 h出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组出血情况比较 mL

2.3 血液制品用量

研究组新鲜冰冻血浆、悬浮红细胞、血红蛋白、血小板用量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 输血后不良反应

输血后，研究组发热1例，过敏1例; 对照组发热5例，过敏5例，其他3例。研究组输血后不良反应发生率为1.33%, 低于对照组的8.67%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

围术期输血是一种骨科手术常用的治疗手段，部分骨科手术存在明显的隐性失血及较高输血风险，需辅以合理输血治疗[8-11]。既往多采用术前血常规、术中即刻血气分析等检查以指导输血，但就含凝血因子类物质的血制品输注仍无明确指南，一般由医师自身经验判断，可能引发输血过量或不足现象，增高凝血功能障碍或酸中毒等不良事件的发生风险[12-13]。常规凝血指标指导输血是一种常用输血指导方法，但实效性差，存在无法实时监测等缺点[14-15]。

表3 2组血液制品用量比较

近年来，随着医学技术快速发展, TEG应用越来越广泛，有利于评估出血、血栓形成等风险，且具有操作简单、耗时短等优势[16]。研究[17]发现, TEG在指导合理输血中具有重要作用，且与FIB等传统凝血指标检测有一定相关性。本研究结果发现，术后2组PT、APTT均较术前提升，FIB、PLT较术前下降，说明大量输血会给机体凝血功能造成一定影响; 研究组PT、APTT短于对照组, FIB高于对照组，说明TEG监测止凝血功能指导输血能够促使术后凝血功能维持在正常范围内，原因为TEG监测止凝血功能可及时根据TEG检查结果，指导输血过程中适当增加血小板、血浆等的输入量，有利于减轻大量输血对凝血功能造成的影响，维持凝血功能的稳定，而围术期凝血功能稳定有利于减少出血。本研究结果表明，与对照组比较，研究组术中出血量及术后24 h出血量均较少; 采用TEG监测止凝血功能能够更合理地指导输血，控制血液制品用量[18]; 研究组新鲜冰冻血浆、悬浮红细胞、血红蛋白、血小板用量较对照组少，证明根据TEG监测结果指导合理输血，可维持凝血功能稳定，减少血液制品用量，实现血液制品合理使用。此外，研究组输血后不良反应发生率较对照组低，说明TEG监测止凝血功能指导输血还具有一定安全性，有利于减少输血后不良反应的发生。

综上所述，择期骨科手术患者输血时实施TEG监测止凝血功能效果理想，可维持凝血功能的稳定，减少出血量及血液制品用量，降低输血相关不良反应的发生风险。