重症急性胰腺炎胃肠功能的集束化干预措施效果分析

王燕 李玲 曾慧（通讯作者）

（1 遵义医科大学第二附属医院呼吸内科 贵州 遵义 563000）

（2 遵义医科大学附属医院重症医学科 贵州 遵义 563000）

（3 遵义医科大学第二附属医院护理部 贵州 遵义 563000）

随着人们生活水平的提高以及生活习惯的改变，重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）的发病率逐年升高。SAP 常常并有胃肠功能紊乱甚至衰竭，其肠黏膜屏障功能被破坏，会加重全身炎症反应及MODS 的发生，直接影响SAP 的治疗效果和预后，是导致SAP 患者死亡的重要原因[1]。近年来我们对SAP患者采用防治胃肠功能集束化干预措施，取得了明显效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我院于2014 年1—12 月收治住院重症急性胰腺炎患者66 例；其中男性44 例，女性22 例；年龄20 ～91 岁，平均（47.73±14.43）岁；ICU住院时间1～93天，平均（14.70±15.73）天；病因单纯胆源性30.3%、单纯高脂血症性31.82%、单纯酒精性4.55%、单纯创伤1.52%、单纯妊娠相关性1.52%、单纯不明原因21.21%、2 种以上原因9.09%。其中腹腔穿刺或胸腔穿刺25例，手术干预4 例。气管插管呼吸机使用34 例，呼吸机使用率48.48%，使用时间1 ～90 天，平均（15.12±18.14）天。

1.2 治疗护理方法

1.2.1 胃肠减压 入院后立即给予下胃管，进行胃肠减压减轻腹胀腹痛，禁止从胃管内注入食物、药物，定时抽吸胃管，防止胃管堵塞，保持通畅，达到有效引流的目的。

1.2.2 CRRT 清除炎性介质 入院后24h 内进行床旁CRRT治疗，模式为CVVH 或增加HP 治疗，血液流速控制在100 ～ 120mL/min，置换液2000 ～3000mL/h。CRRT 治疗期间由本科室专业护士进行护理，密切观察患者的生命体征、胃肠功能、呼吸循环、炎症反应等情况；随时根据监测的患者肝肾功能、内环境如酸碱及电解质等变化情况及时调整治疗处方；加强患者液体管理，记录超滤液量等24 小时出入量；密切监测血液净化机各压力值及凝血情况，及时处理各类报警，保证病人生命安全；加强中心静脉导管护理、心理护理，妥善固定导管，保证治疗顺利进行。

1.2.3 清胰Ⅱ号鼻肠管内注入、灌肠后并扩肛 给予清胰Ⅱ号100mL 加生理盐水100mL 及芒硝10g 灌肠通里攻下，灌肠半小时后扩肛，每日3 ～4 次，监测排便量，要求肠道排出量必需大于灌入量。同时监测患者的生命体征变化，以及腹内压、腹胀缓解、肠鸣音恢复等情况。

1.2.4 尽早置入鼻空肠管并开展肠内营养 在患者入院48小时内一般情况稳定，肠道功能略恢复的情况下，在X 线引导下置入鼻空肠管110 ～120cm，用透明敷贴牢固粘贴于鼻翼及面颊部，输入要素饮食能全力或百普力或瑞素，起始剂量5mL/h，根据患者胃肠动力耐受情况，逐渐调至10 ～20mL/h，进行肠内营养时密切观察患者腹胀腹痛情况是否加重，定期复查肝肾功、电解质、血糖、血脂等情况。

1.2.5 芒硝上腹部外敷 自制40cm×30cm 条索状布袋，将芒硝颗粒均匀盛于布袋内，外敷于患者腹部压痛明显处及其周围腹部，每24 小时更换，保持芒硝干燥状态，达到有效消肿作用。

1.2.6 针灸治疗 ICU 联合针灸科协作治疗，予电针针刺患者足三里、天枢、归来、水道等穴位，每日1 次，7 天一疗程，促进胃肠蠕动，恢复胃肠功能。

1.2.7 胸腹腔穿刺置管引流 床旁B 超监测胸腹腔内积液情况，如有积液，在B 超定位下行经皮穿刺置管引流术，减轻胸腹腔压迫症状和感染中毒反应。用透明敷贴将穿刺导管牢固贴于皮肤上，突起处用纱布包裹防止局部压疮形成，定期挤捏引流管保持通畅，观察记录引流液的颜色、性状、量。

1.2.8 生长抑素联合奥美拉唑治疗 应用生长抑素联合奥美拉唑抑制胰腺外分泌功能和抑制胃酸分泌，减轻胰腺自身破坏，减轻局部症状，预防应激性胃溃疡的发生。

1.3 观察指标

记录患者收入ICU 治疗前，ICU 治疗后48 小时、72 小时、4 天、7 天、15 天心率、呼吸、平均动脉压、腹内压、APACHE Ⅱ评分、血乳酸、CRP 水平，治愈率、死亡率及ICU 住院天数。

1.4 统计学处理

应用SPSS22.0 软件，计量资料采用均数±标准差，并进行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 检测指标及APACHE Ⅱ评分

66 例患者生命体征、腹内压、APACHE Ⅱ评分、氧合指数、血乳酸、CRP 水平等情况见表1。

表1 治疗前后生命体征、腹内压、、血乳酸、CRP 、APACHE Ⅱ评分、氧合指数变化比较（±s）

表1 治疗前后生命体征、腹内压、、血乳酸、CRP 、APACHE Ⅱ评分、氧合指数变化比较（±s）

注：与治疗前比较，▲P ＜ 0.05。

指标 治疗前 治疗48h 治疗72h 治疗4d 治疗7d 治疗15d HR（次/分） 125.30±25.22 114.52±21.43▲ 104.13±16.27▲ 97.92±19.07▲ 94.35±19.39▲ 90.26±18.00▲R（次/分） 29.91±8.31 22.11±5.55▲ 20.08±4.78▲ 19.89±4.01▲ 18.89±4.54▲ 19.67±4.07▲平均动脉压（mmHg） 95.04±21.22 91.99±14.82 91.23±11.26 90.32±11.53 88.57±10.92▲ 85.96±10.01▲腹内压 24.15±7.02 23.15±7.04 20.04±6.83 18.54±4.65▲ 17.29±5.46▲ 16.38±4.47▲血乳酸 3.18±3.01 1.85±2.31▲ 1.35±0.91▲ 1.19±0.80▲ 1.20±0.64▲ 1.33±1.15▲CRP 159.97±43.76 161.30±40.91 163.92±42.35 155.53±39.24 131.44±52.52▲ 75.21±50.54▲APACHE Ⅱ评分 13.86±7.99 9.48±5.6▲ 8.83±5.56▲ 8.72±5.9▲ 8.84±5.79▲ 7.98±6.73▲

2.2 转归

66 例重症急性胰腺炎ICU 住院时间1 ～93 天，平均（14.70±15.73）天；治疗中，死亡4 例，病死率为6.06%；好转出院8 例，因病情严重经济负担不起放弃治疗10 例。剩余44例症状好转后转出ICU 继续治疗，全部治愈出院。

3.讨论

SAP 是一种常见急腹症，病情重，发展迅速，死亡率可高达20%～30%[2]。多项研究报道SAP 病情严重程度及预后与胃肠道功能障碍密切相关，尽早恢复胃肠功能是阻止SAP 向危重演变的关键[3-5]。经过多年对SAP 发生机制的深入研究，如何防治SAP 患者胃肠功能障碍的综合治疗手段得到了多方进展[6]。常规治疗胃肠减压，可减少食物及胃酸刺激胰液的分泌，减轻胰液对自家消化所至的损伤。CRRT 是目前治疗SAP 的重要手段之一，HP 与CVVH 模式治疗SAP，可清除并吸附血液中某些中、大分子炎性递质和细胞因子，降低血中胰酶水平，减轻胃肠道水肿，降低腹内压，改善内脏器官微循环，预防肠道菌群移位并发感染，减少MODS 的发生[7]。多项研究证实中药鼻肠管注入及灌肠，可达到通里攻下，清除肠道内毒素，减少细菌移位，促进胃肠蠕动的作用[8-10]。我院研制的清胰Ⅱ号具有利胆、泻下，加快毒素排泄，减少内毒素血症的吸收，并对SAP 肝损害有较好的疗效[11]。早期经鼻空肠内营养可以改善全身营养状态，最重要的是肠内营养可通过对肠道的直接刺激作用而促进肠动力和吸收功能的恢复，减少细菌毒素移位，降低肠源性感染的机会[12]。还可以降低患者在ICU 机械通气时间、医疗费用、住院日及病死率，是安全有效且经济的治疗方法[13]。腹部压痛处外敷芒硝，可利用芒硝消肿止痛，吸附胰周渗出液体，减轻腹胀腹痛[14]。针灸治疗SAP 具有镇痛消炎，改善胃肠动力的作用[15]。SAP 病程中胸腹腔内积液所引起压迫症状，继发感染引起中毒反应等可采用经皮穿刺置管引流术，其效果肯定[16]。生长抑素联合奥美拉唑治疗可抑制胰腺外分泌功能和抑制胃酸分泌，减轻胰腺自身破坏，减轻局部症状，预防应激性胃溃疡的发生。从表1 可以看出，患者生命体征尤其是心率、呼吸、腹内压、APACHE Ⅱ评分、血乳酸、CRP 水平显著低于治疗前（P＜0.05），表明本组病人经胃肠功能障碍集束化干预措施后，改善了胃肠及心肺功能，降低了全身炎症性反应，从而防止MODS 的发生和发展，提高患者的救治成功率。本组患者病死率6.06%，治疗效果满意，值得应用。