三甲肝胆专科医院异地与本市医保患者肝脏手术费用比较与相关因素分析

李言平 熊露 林华军

（上海东方肝胆外科医院 上海 200438）

开展基本医疗保险跨省就医直接结算，是践行以人民为中心的执政理念、建立和谐医保的重大举措，也是提升社会保险经办管理能力的一项基础性工程[1]。截至2017 年8 月底，上海市具备住院资质的三级医院已全部开通跨省异地就医住院费用结算功能[2]。上海东方肝胆外科医院作为全国知名肝胆专科特色医院，60%以上住院患者来自外省市，自2017 年9 月份顺利实现跨省异地医保直接结算工作[3]。随着跨省异地医保直接结算的开展，越来越多的异地医保患者选择直接医保结算，大大减少了患者术后后期报销中的麻烦。异地和本市医保同类患者间费用的控制状况如何？影响因素有哪些？基于此我们对本院2018 年5 月—2019 年5 月1 年的肝脏手术所有医保患者为研究对象，通过异地与本市医保患者费用进行分类比较，期望找到两者之间的差异，并分析其影响因素，为进一步规范异地医保患者医疗费用提供科学依据。

1.资料与方式

1.1 一般资料

通过ETL 数据抽取方法，抽取2018 年5 月-2019 年5 月1年我院的所有肝脏手术医保患者的有效信息，收集每位患者住院期间医疗费用、手术名称、年龄、性别、住院天数、住院科室等(有无并发症)。对患者资料进行逐项检查，剔除错误、不完整的数据资料，核对无误后把数据录入EXCEL 表格，再导入SPSS20.0软件进行统计分析。以分析两组患者性别、年龄、材料费、药品费、手材费、化验费、检查费、其他费用以及住院费用是否存在差异。

2.结果

2.1 基本情况

2018 年5 月—2019 年5 月807 例肝脏手术医保患者为研究对象，其中本市医保403 例，异地医保404 例。男性586 例，女性221 例，性别比为2.65:1。

通过对两组患者的年龄进行独立样本t检验，结果显示P＞0.05，说明两组患者在年龄方面无显著差异，见表1。

表1 本市与异地医保肝脏手术患者性别与年龄比较

2.2 两组患者各类费用比较

如下表2 显示，除药品费和其他费用外，两组患者在材料费、手材费、化验费、检查费及住院总费用方面，P＜0.05，这表明异地医保和本市医保患者在材料费、手材费、化验费、检查费及住院总费用上存在显著性差异。无论本市医保还是异地医保，材料费和药品费二者均数费用在总住院费用中占近5 成，手材费均数占总住院费用约20%。

表2 两组患者住院期间各类费用比较

3.讨论

3.1 落实异地医保纳入本市医保管理政策

人社部发（2016）120 号文要求：统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。由于异地患者所属地域医保支付差异、异地结算平台建设等方面的影响，导致在医院层面规范异地医保患者费用的好坏，直接影响医保患者的归属感，对患者病情及治疗造成一定的影响。

从表1 中可以看出：两组患者在性别和年龄方面不存在差异，但是从表2 中可以看出异地医保患者的住院总费用显著高于本市医保患者。分析其主要原因在于异地医保的监控力度还远远不够，医保管理科应将异地医保管理政策细化，监控内容落实到每个临床和辅诊科室，尽量能做到自查自纠，不断完善医保患者的合理医疗和收费。建议将异地医保纳入本市医保管理中，有利于对异地就医患者各类费用的管控。从制度上避免在医院具体管理中可能存在一些侥幸、区分对待的心理，有些管理内容不够严谨，容易导致异地医保患者费用偏高的现象。

3.2 加强异地医保管理政策院内宣传教育

在日常管理中，异地医保数据明细也纳入本市医保的日对账管理工作中，其中与本市医保政策不符的医疗费用，医保监督部门会直接进行医保拒付处罚。根据日常管控及所抽取的原始数据进行分析发现，不同科室在对待本市和异地医保患者的药品和耗材等方面也存在一定差异。医院应通过大周会、科室质管员点评等会议形式，加强异地医保政策宣传，使管理落实到位，将异地医保也纳入医院医保部门的重点监控中。

3.3 加强不同职能部门监督管理责任落实

医保费用的合理使用非常重要，信息化在管控中起到举足轻重的作用。医院管理部门可以通过医生工作站查询进行事前控制，并根据大数据统计药品或耗材使用情况，针对异常数据进行分析、点评，对不合理数据进行监控并反馈。

3.3.1 医生工作站医保费用查询系统

通过在医生工作站部署医保前端提示系统，采取精细化管理模式，使临床医务工作者及时了解参保人员医疗服务的利用情况、医保基金使用情况，以做到合理用药、合理检查和合理治疗。如：（1）对相关就医、采购药品信息等进行统计汇总形成就诊信息提示；（2）对相关年龄、性别、工伤等信息通过辨别进行限定信息提示。

3.3.2 药材科每月处方点评

从表3 中可以看出：药品费用约占总费用的21%。临床合理用药不仅关系患者顺利康复，还关系要医保费用能否合理使用。药材科应安排专职人员负责药品处方点评工作，将每月点评结果以简报方式发布至全院，异地医保患者处方作为检查的重点，严重超标准处方纳入医师积分管理中。随着药品零加成政策的实施，医院方面应该合理调整费用结构，完善自身医疗行为，减少医保基金不良支出[4]。

3.3.3 医工科耗材使用公示

从表3 中可以看出：手材费和材料费约占到50%左右。因此，对患者的高值耗材使用的管理十分重要。医学工程科需要定期汇总耗材使用情况，对排序较前的高值耗材或者异常增长的耗材在医院大周会上进行公示，并向相关医生及管理者进行耗材管控方面的培训，并提议院领导从医院层面建立医用耗材监管制度，同时提升信息化管理手段，为医保监管提供强大助力[5]。

3.3.4 医保专管员重点关注

由于病情的复杂性，确实需要转诊治疗的，医保专管员应将异地医保患者病历纳入重点管理中，按照本市医保政策进行事前提醒、事后审核的方式对存在的异常数据提前与临床医师沟通，反复出现的同类问题纳入绩效考核中，不断提升重点人群医保费用的合理化。

总之，通过三甲肝胆专科医院肝脏手术医保患者费用的分析发现：异地医保患者花费高于本市医保患者。落实异地医保纳入本市医保管理政策，加强异地医保管理政策院内宣传教育，加强不同职能部门监督管理责任落实，尤其对医保患者费用信息系统建设及职能科室管控力度，必将改变医保费用使用不规范的现况。