近视性脉络膜新生血管的诊断及治疗

洪美静 彭惠（通讯作者）

（重庆医科大学附属第一医院眼科 重庆 400016）

1. 概念

新生血管性近视黄斑病变是起源于脉络膜的疾病，其由于病理性近视中的新血管形成而改变视网膜解剖结构。Fuch斑点定义为高度近视患者黄斑中的任何暗点，其继发于脉络膜新生血管（choroid neovascularization，CNV），RPE 细胞的增生和迁移至视网膜下/ 内的组织导致该斑点的发展，其存在提示晚期的近视性脉络膜新生血管（myopic choroid neovascularization，mCNV）。脉络膜视网膜萎缩通常会在这个病变周围发展，随着时间的推移导致萎缩性近视黄斑病变[1]。

2. 诊断

2.1. 荧光素眼底血管造影（Fluorescein fundus angiography, FFA）及吲哚菁绿血管造影（Indocyanine green angiography, ICGA）

CNV 活动的经典模式中FFA 通常显示早期的超荧光，其提示新生血管复合物的充盈，晚期渗漏到CNV 区域。与其他原因导致的CNV 相比，mCNV 中的渗漏有时显示为早期和晚期之间的微妙变化，可能是由于mCNV 中脉络膜较薄。Leveziel 及其同事证明FFA 在新发mCNV 中比OCT 更敏感[2]。

ICGA 时被用作mCNV 诊断的补充试验，用于分析脉络膜的结构，相比FFA 能够较好的地穿透血、色素及渗出物，它特别适用于伴有黄斑出血的近视患者的辅助检查，有助于确认位于出血以下的mCNV。

2.2 光学相干断层扫描（Optical coherence tomography，OCT）

OCT 是一种非侵入性技术，已成功用于诊断和监测mCNV 对治疗的反应，可在高度近视眼中提供良好的解剖结构，包括视网膜，脉络膜，巩膜，甚至球后脂肪等球后结构。

根据OCT 观察到的特征，确定了CNV 的三个不同阶段：活动性病变，瘢痕和萎缩阶段。活动mCNV 表现为在RPE 上方的圆顶形高反射；鉴于大多数mCNV 病例是2 型CNV，这种升高与视网膜增厚和视网膜内液相关，后者在OCT 成像时表现为视网膜囊肿和视网膜下液。在OCT 成像中，瘢痕阶段的特征在于CNV 表面的高反射，CNV 下方的反射显著减弱。在萎缩阶段，CNV 变平，大片的视网膜脉络膜萎缩在CNV 周围逐渐形成，导致最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）下降。

2.3 光学相干断层扫描血管造影（Optical coherence tomography angiography，OCTA）

OCTA 是一种基于OCT 技术的新型无染色非侵入性技术，可以通过血管内红细胞的流动监测血液运动，从而提供视网膜和脉络膜毛细血管的高质量分层图像。然而，面对具有大的脉络膜视网膜的萎缩（chorioretinal atrophy，CRA）区域、固定不良和轴长非常长的患者，仍然具有挑战性。

3. 治疗

3.1 历史疗法

在过去的观点来看，手术切除新生血管复合物有助于维持视力而不损伤RPE，因为大多数mCNV 位于RPE（2 型CNV）之上。但由于疤痕形成，中心暗点，复发，以及外科手术的长期学习曲线和侵入性等原因，这种复杂的手术技术被抛弃。

在中心凹下mCNV 中，经典的治疗方法是黄斑移位，在这种复杂而困难的手术中，视网膜围绕视神经旋转并且中央凹被替换，其目的是将中央凹中央神经感觉视网膜转移到另一个位置，从而具有（理论上）更好的RPE-Bruch 膜- 脉络膜毛细血管复合体。如今这种方法也很少使用[3]。

3.2 抗VEGF 治疗

3.2.1 贝伐单抗

对接受贝伐单抗治疗的患者进行长期随访的研究报告了良好的结果。Kasahara 等在对36 只眼长达6 年的回顾性研究中，逐步多元回归分析显示治疗后第6 年BCVA 与CNV 相关的黄斑萎缩的大小及基线BCVA 大小和CNV 大小显著相关[4]。

3.2.2. 雷珠单抗

RADIANCE 是一项Ⅲ期双盲随机对照试验[5]，其中与PDT治疗的患者相比，玻璃体腔雷珠单抗治疗的患者在许多生活质量（QoL）参数上获得了显着改善；在第12 个月时，东亚地区的BCVA 增长数值（17.0 个字母）高于白种人（14.1 个字母）；RADIANCE 临床研究证实了雷珠单抗的安全性和有效性。

3.2.3 阿柏西普

MYRROR 研究是一项国际性，Ⅲ期，多中心，随机，双盲，假对照研究，在mCNV 患者中随机（3：1 比例）接受阿柏西普或假治疗。每4 周进行一次随访至48 周，对活动性CNV 患者进行再治疗。治疗组的平均BCVA 增加为12.1 个字母，假治疗组中的平均BCVA 增加为2 个字母（P ＜0.0001），即使假治疗组患者在第24 周后接受了阿柏西普注射，两者平均BCVA 的增加仍有显著差异[6]。

3.2.4 康柏西普

康柏西普是中国自主研发的首个用于眼部的抗VEGF 药物，人血管内皮生长因子VEGF 受体1 中的免疫球蛋白样区域2 和VEGF 受体2 中的免疫球蛋白样区域3 和4，与人免疫球蛋白FC片段经过融合而成，能够结合VEGF-A 所有亚型、VEGF-B 及胎盘生长因子。

曾苗等对37 例玻璃体腔康柏西普注射治疗的mCNV 患者的37 只眼的回顾性研究中，分析结果显示，治疗后BCVA 提高字母数与治疗前BCVA 及注射次数呈负相关（P ＜0.05），治疗后CMT 下降值与治疗前CMT 值呈正相关（P ＜0.05），与性别、年龄、病程无明显相关（P ＞0.05）；随访期间均未发生视网膜脱离、眼内炎、白内障及持续性眼压升高等与药物、注射相关的眼部和全身不良事件[7]。

史志洁等回顾性分析玻璃体腔康柏西普注射治疗的19 例19眼，术后BCVA 均较术前提高；CMT 均较术前降低[8]。

焦明菲等对接受玻璃体腔康柏西普注射治疗的15 例15 眼展开观察，注射后12 周，FFA 显示有10 眼荧光素渗漏消失，4眼荧光素渗漏面积减小。注射前和注射后第4、8、12 周的BCVA和平均CMT 差异有统计学意义[9]。

谢严颉等研究中发现治疗前平均眼压和治疗后末次随访时比较，差异无统计学意义。治疗后末次随访时BCVA较治疗前改善，治疗后末次随访时CMT 较治疗前降低[10]。