如何应对直肠癌保肛手术后局部复发

文丨田茂华（四川省宜宾市叙州区人民医院）

导读据相关资料统计，在我国直肠癌的发病率大概占结直肠癌的的百分之六十以上，在进行根治术之后的5年内，患者的生存率大概在百分之五十至百分之六十左右。而局部复发以及远处转移是导致治疗失败的主要原因。而在这两个原因中，局部复发又是主要导致直肠癌手术患者术后死亡的因素，大概有百分之八十的患者发生死亡都是因为局部复发。有研究指出，直肠癌复发率大概在百分之十五至百分之三十左右，因此如何有效预防直肠癌根治术的局部复发，提高患者的生存率具有重要意义。为此笔者根据多年的临床治疗经验，同时结合我院的直肠癌治疗实际情况，对如何预防直肠癌保肛手术后的局部复发作了一个总结概况，具体内容可见下文。

什么是直肠癌？

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的恶性肿瘤，简单点说就是发生在直肠黏膜上皮的一种恶性肿瘤，在临床上属于比较常见的肿瘤之一。其早期症状可以表现为便血，该症状占到了所有症状的百分之八十以上，主要体现在为黏液状的暗红色便血，要注意，这个和痔疮的便血是不一样的，主要区别在于痔疮的便血通常是滴鲜血，而且是和大便分开的，我们称之为便血分离。而直肠癌的便血症状我们称之为便血混合，就是大便和血是混合在一起的。除此之外，直肠癌患者还可表现为里急厚重，换种通俗的说法就是说在上完厕所之后，还是想马上再次去上厕所，具体表现为大便次数频繁，以及大便次数增多等等，同时患者的肛门多有坠胀感。发病后，如果治疗不及时，患者手术之后可能会容易发生远处转移或者是局部复发等等，同时还引起炎症并发症，比如排便梗阻、恶病质以及肿瘤远处转移等，最终导致患者的多器官功能絮乱致死。

直肠癌保肛手术治疗后的复发原因有哪些

（1）肿瘤远端肠管切除程度不足：对于肿瘤远端肠管切除的程度，临床一直存在较大的争议，有的学者主张至少要切除2厘米，有的学者主张切除1厘米足够，也有的学者提出应该切除5厘米，因此安全切缘的问题一直被广大学者争论。那么究竟要在下缘切除多少厘米才算安全合适呢？前几年，中山大学肿瘤医院的潘志忠等人就此问题进行了深入了研究，通过大切片方法以及HE染色和p53监测，提出了光镜下界定和分子定界的标准，认为切除3厘米即可。

（2）环周切缘不足：目前针对环周切缘阳性率的报道较多，有的研究结果显示环周切缘阳性率为4%，有的研究结果显示环周切缘阳性率为28%，这可能是和外科医师和病理医师的合作关系造成的，也可能和细致检查存在一定关系。环周切缘检测不仅能够预测预后，还能够用来评价新辅助治疗的效果，如果在进行新辅助治疗之后，环周切缘检测仍然为阳性，那么久表明该项新辅助治疗的效果欠佳。

（3）淋巴结清扫不足：目前已经有较多研究指出，淋巴结转移会对直肠癌患者的生存率带来直接影响。切淋巴结转移和肿瘤浸润速度差不多一致，也就是说，肿瘤浸润肠壁的深度越深，那么患者的淋巴结转移率就越高。相关学者指出，肠旁组以及中央组的淋巴结清扫非常有必要，主要是因为淋巴结转移数目和局部复发存在明显关系。

如何防止直肠癌保肛手术治疗后的局部复发

（1）早发现早治疗原则：大部分研究认为直肠癌是由无症状的息肉发展而来的，因此在发病之前，将这些息肉消灭在萌芽状态下是最为理想的预防之道。美国曾经再前几年广泛开展了肠镜筛查摘除肠道息肉的活动，因此其直肠癌的发病率得到了显著降低，但是基于我国目前的情况，广泛开展该类活动较为困难，因此可以大力宣传自我保健意识，提高人们对直肠癌的认知水平，鼓励其早发现早治疗，进而降低术后局部复发率。

（2）加强外科医师的培养力度：全直肠系膜切除（TME）原则是业界公认的金标准，能够显著降低患者的的局部复发率，但是该术式需要术者具备较高的技术水平，只有通过系统培训的术者才能够有效确保标本外膜的完整以及光滑，如果标本外膜上发生了如何一个细微的破损，都有可能会造成后期发生局部复发。因此提高外科医生的技术，组织起定期进行培训，观看专家示范的手术治疗录像，并且邀请专家为年轻术者传授经验，才能有效培养出一位合格的TME医生，也是间接降低患者的局部复发率的方法之一。

（3）加强术后随访力度：在患者治疗之后，相关人员应该对其预后进行跟进，在对患者进行随访时，积极问询其身体有无不适症状，同时定期督促患者进行体检，定期进行肠镜检查以及B超、CT等影像学检查。虽然部分学者认为，通过术后密切随访而发现的局部复发后，还能够进行手术治疗的患者概率并不大，而且术后的各种检测的费用昂贵，会给患者造成一定经济压力，因此术后随访无太大意义。但是术后密切随访发现复发后还可以选择采用化疗或者各种介入治疗的方法进行治疗，可对患者的肿瘤生长起到一定的抑制作用，因此也能够在一定程度上延长患者的生存期。

总之，针对直肠癌保肛手术治疗的患者，在术后发生局部复发后，通常可以选择采用Miles术治疗或者是骶骨切除术治疗，但是无论何种治疗手段，都是属于挽救性措施，疗效并不会太理想，因此在防治策略上，还应该以预防为主，尽量降低局部复发的机会，以防止患者身心再次受创。