1 例甲状腺未分化癌术后未控患者的护理探讨

郑娉婷 蔡旭佳( 通讯作者) 邱娃如 余淑贤

（汕头大学医学院附属肿瘤医院ICU 广东 汕头 515000）

甲状腺未分化癌（Anaplastic Thyroid Cancer，ATC）是临床少见但恶性程度极高的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的1% ～2%，具有侵袭性高、转移早、预后差的特点，死亡率高达14% ～39%，即使早期发现，预后仍然很差[1]，在所有的甲状腺癌中预后最差。患者常因颈部迅速增大的肿物就诊，常伴随呼吸困难，吞咽困难和声带麻痹，约50% 的患者就诊时已经出现肺、骨、脑、肝等远处转移[2]。近年来，随着分子生物学技术的广泛应用，研究人员对甲状腺未分化癌的认识有了很大的提高，但是依然缺乏有效的治疗方法，因而对患者生命的威胁性仍极大，也给患者带来极度的痛苦。因此，如何对甲状腺未分化癌患者进行有效护理，如何减轻患者痛苦显得至关重要。我科近年来收治一例甲状腺未分化癌术后未控患者，通过运用综合治疗措施以及全方位护理，有效地延长了患者的生命，提高了患者的生存质量，现将护理心得叙述如下。

1. 临床资料

患者，郑延光，男，56 岁，因“甲状腺癌未分化癌术后2 月，进行性呼吸困难2 天” 于2016 年9 月18—23 日急诊入住我院头颈科及淋巴内科行手术及化疗。23 日晚出现胸闷、气喘明显，颜面潮红，大汗，吸气可见明显三凹征，喉部气管套管可闻及响亮汽笛音，双肺广泛性哮鸣音及小水泡音，考虑肿瘤生长迅速，预后极差，随时可窒息死亡，经多学科急会诊后转我科进一步抢救治疗。在我科治疗期间曾出现痰液多难以咳出，气切口渗液多、出血，压疮，癌痛，营养失调等问题，经有针对性的护理干预及护理措施，较妥善地解决了上述问题。

2. 护理

2.1 心理护理

该患者转入我科前情绪一直很激动，依从性差，曾自行拔除气切套管，转入后我们给予呼吸机辅助呼吸和适当镇静改善通气功能，并做好健康教育，通过写字板、图示或书籍等非语言沟通方式讲解疾病及相关知识，并鼓励其勇敢面对疾病，树立信心，以良好的状态积极配合治疗。此外，在平时的工作中，建立良好的护患关系，使患者受益。在生日当天，我们准备了蛋糕，在探视期间与家属一起为患者庆生，激发其战胜疾病的信心。

2.2 气道护理

该患者转入我科使用呼吸机辅助通气1 天后，呼吸困难明显改善，考虑其有气切，且气道分泌物较多，遂改用高流量加温加湿经气切口给氧，并使用布地奈德进行雾化。由于提供有温化、湿化的氧疗，加强化痰药物治疗，翻身拍背物理肺部体疗，鼓励有效咳嗽咳痰，按需协助吸痰等专业化护理，患者的舒适度和耐受性得到有效提高，分泌物清除更容易。

2.3 营养支持

肿瘤是消耗性疾病，营养不良导致患者对肿瘤治疗的耐受性、敏感性下降，进而造成不良临床结局[4]。该患者转入我科后，曾协助经口进食较稠的流质，但患者进食量不多且呛咳明显，因此，根据疾病发展的生理病理特点，我们尽早为其留置鼻胃管，提供肠内营养。每日会根据患者的需求量给予缓慢鼻饲整蛋白肠内营养液，并适当增加米汤、菜汤、果汁等辅食，尽量满足患者的营养需求。此外，根据患者情况，制定个体化的肠外营养，保证足够的热卡摄入。通过以上的营养干预，患者在入住我科期间，体重无下降。

2.4 气切口渗液多的护理

随着病情的进展，患者气切口的渗液较前明显增多，伴有恶臭味。更换气切口敷料的频率由一天两次变成一天六次以上，不仅大大增加了护理工作量，而且也造成患者痛苦。为了解决这个护理问题，我们一方面予更换带声门下吸引的气切套管并间断进行冲洗；另一方面，在气切口渗液明显处，采用吸痰管持续低负压吸引渗液，起到较好的效果。

2.5 气切口出血的护理

出血是气切后的并发症之一，该患者在入住我科约1 个半月后出现了明显的气切口出血。为了缓解这个症状，我们除了遵医嘱正确使用止血药外，对于出血严重的地方，采用云南白药粉剂加凝血酶外敷，纱布覆盖加压的方法，起到很好的止血作用。

2.6 皮肤破损的护理

ICU 重症患者，需长期卧床医治，易出现皮肤问题。该患者由于皮肤状况较差，虽然骶尾部有贴泡沫敷料减压，但是敷料黏胶处由于受压磨损出现了皮肤破损。为了避免破损加重，我们在破损处贴上了溃疡贴[3]，然后再贴上无粘性的泡沫敷料，勤翻身，勤观察，根据溃疡贴情况对其进行更换，在一周后，创面愈合，未出现皮肤问题。

2.7 癌痛的护理

疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响患者的生活质量，晚期癌症患者疼痛发生率可达60% ～80%[5]。为了有效控制癌痛，我科医护人员正确评估患者的疼痛情况，重视患者的主诉，规范使用WHO 推荐的三阶梯止痛，采用镇静药联合镇痛药方法，加用音乐疗法、转移注意力、中医按摩舒缓疼痛等辅助措施减轻癌痛，改善患者生活质量。

3. 讨论

肿瘤患者的护理是一项复杂而细致的工作，而这些患恶性程度极高的肿瘤患者的护理，更是为我们的工作带来极大的挑战。只有将护理个体化，才能制造更好的护理效果。该患者在我科住了两个多月后，由于肿瘤的进展，最终离开了人世，但是他在弥留前对我们很感激，因为我们有效地延长了他的生命，提高了他的生存质量。