强斜低位空心钉联合缝匠肌骨瓣治疗移位型股骨颈骨折的疗效观察

段宏波,任辉,吴昊

(秦皇岛市工人医院骨科，河北 秦皇岛066200)

移位型股骨颈骨折(femoral neck fracture，FNF)是相对严重的骨折类型，多数患者骨折部位及周围血管伴不同程度损伤，存在不同程度的血供不足的情况，是股骨头坏死高风险的主要原因[1]。有效且安全的手术方式对患者极为关键，既往主要的治疗术式为平行加压空心钉内固定，但因多数患者为中老年人，其骨密度较青壮年低，给予平行加压空心钉内固定后易出现股骨颈短缩，严重者可出现股骨头坏死甚至瘫痪，治疗效果并不理想[2-3]。强斜低位空心钉被证实可以提高骨折固定后的稳定性，其结合缝匠肌骨瓣治疗能促进患者骨折处血运明显改善，更利于骨折愈合[4-5]。但将两者联合用于移位型FNF治疗是否能带来相同的有效性与安全性尚未被证实，仍缺乏临床依据。本研究主要探讨强斜低位空心钉联合缝匠肌骨瓣治疗移位型FNF患者的疗效及安全性，以指导临床，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年2月至2019年2月秦皇岛市工人医院骨科收治的移位型FNF患者106例作为研究对象，根据骨折治疗术式的不同分为对照组和研究组，每组53例。两组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得秦皇岛市工人医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署了知情同意书。

表1 两组移位型FNF患者一般资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥18岁；②入院时经影像学检查结果证实为移位型FNF；③临床分型为GardenⅢ型、Ⅳ型；④在本院确诊、接受治疗至出院；⑤均意识清醒；⑥均为新鲜骨折；⑦骨折至入院接受手术治疗时间≤7 d。排除标准：①有严重骨质疏松患者；②合并静脉曲张、糖尿病等患者；③经诊断为病理性骨折的患者；④合并恶性肿瘤疾病的患者；⑤合并其他心、肝、肾等脏器功能严重衰竭或不全的患者；⑥合并凝血功能异常或障碍的患者；⑦伴精神意识不清、心理疾患等无法顺利配合研究或随访的患者。

1.3手术方法 患者在入院后均给予骨折部位保护、常规抗炎消肿等常规处理。对照组采用平行加压空心钉内固定治疗。患者给予全身麻醉后，首先实施闭合复位，X线透视，透视结果满意后取3枚合适的加压空心钉内固定，若无法获得满意的闭合复位则为患者实施小切口辅助复位，在FNF处根据患者骨折情况做小切口，逐渐深入并确保骨折端显露，采用合适手段辅助复位，复位满意后采用空心钉实施固定。

研究组采用强斜低位空心钉联合缝匠肌骨瓣治疗。①患者给予骨科牵引床固定。全身麻醉后于髋部外侧取约10 cm的S切口，在缝匠肌与股直肌间间隙将缝匠肌分离，评估患者具体情况，根据其情况凿取骨瓣，骨瓣需带血管蒂，确认骨瓣的血运良好后，保护血管并有效游离，保证保留足够长度的肌蒂。②将前关节囊切开保证骨折端很好的显露，断端清理后牵引复位，在C型臂X线的透视下仔细观察复位情况，直到复位满意。③纵向切开髋部外侧约5 cm，使用导向器将空心钉导针植入，前下方放置1枚，1枚置于后上方，保证两针之间平行，在小转子底部平面下方1～2 cm处放置最后1枚，将空心钉呈F形正位强斜低位置入股骨。④首先拧紧两枚平行空心钉，后将下方强斜低位空心钉拧入。⑤骨折端开窗，跨过骨折端，使用克氏针分别在骨窗与骨瓣长轴两端钻孔，骨窗与骨瓣两孔间使用可吸收线穿入，将骨瓣植入后压实，拉紧可吸收线并打结。⑥冲洗干净后置入引流管，对切口实施缝合包扎。患者术后均使用抗生素抗感染预防性治疗。

1.4观察指标 ①比较两组患者手术指标及术后指标，包括切口长度、手术时间、术中失血量、术后24 h疼痛情况，其中疼痛情况采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[6]评价，由护理人员在一张空白纸上画出，分别标记0～10，代表0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分值越高疼痛程度越严重。②髋关节功能恢复情况：分别于术前、术后1个月、3个月、6个月，采用Harris髋关节功能评分标准评价，评价内容主要有疼痛、畸形、活动度、功能等，总分为100分，分值越高提示患者髋关节功能恢复情况越好。③不良事件发生率与死亡率：随访6个月，术后不良事件发生情况包括股骨颈缩短、固定物松动、再次手术、股骨头坏死。

2 结 果

2.1两组手术及术后指标比较 两组切口长度比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组手术时间长于对照组、术中失血量多于对照组，术后24 h VAS评分低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组移位型FNF患者手术及术后指标比较

2.2两组髋关节功能Harris评分比较 手术前后髋关节功能Harris评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)，两组间髋关节功能Harris评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)，髋关节功能Harris评分的组间与时点间存在交互作用(P<0.01)，两组术后1、3、6的髋关节功能Harris评分呈升高趋势，且研究组高于对照组。见表3。

表3 两组移位型FNF患者髋关节功能Harris评分比较 (分，

2.3两组术后不良事件发生率与死亡率比较 研究组术后发生股骨颈缩短3例、固定物松动2例、再次手术1例、股骨头坏死1例，不良事件发生率为13.21%(7/53)；对照组术后发生股骨颈缩短6例、固定物松动6例、再次手术2例、股骨头坏死2例，不良事件发生率为30.19%(16/53)，研究组术后不良事件发生率低于对照组(χ2=4.498，P=0.034)。研究组与对照组死亡率分别为0与3.77%(2/53)，两组死亡率比较差异无统计学意义(χ2=0.510,P=0.475)。

3 讨 论

股骨颈具有特殊的解剖结构，在骨折后极易出现骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等情况，尤其对于老年患者，术后不良事件发生率更高。FNF既往的主要治疗手段为人工髋关节置换术，尤其是移位型骨折患者，处理难度大，仍需要采取其他有效的手术方法以提高治疗效果[7]。

Garden分型主要反映骨折处受暴力程度大小，主要用于评价骨折后周围组织损伤程度[8]。本研究中纳入的GardenⅢ、Ⅳ型FNF患者骨折严重程度高，多伴不同程度的骨折移位与血供损伤，此时若单纯给予患者常规的切开复位手术治疗无法获得理想效果，甚至可能因特殊的股骨供血及切开复位再次损伤骨折部位，导致患者术后伴血供不足，增加术后延迟愈合、缺血性坏死等发生风险[9-10]。研究认为，骨折发生后良好的复位是保证患者术后远期关节功能理想恢复的主要因素[11]。目前，临床上多为骨折患者采用平行加压空心钉内固定治疗，以帮助骨折复位，该方法虽能有效复位骨折部位，但术后仍有较高的不良事件发生率[12-13]。尹梦帆[14]提出了生物学优势更理想的强斜低位固定技术，该技术可以确保骨折固定的稳定性，并减少术后股骨颈缩短的发生。夏希和刘智[15]比较了强斜低位空心钉与其他固定方式在老年FNF患者中的使用价值，结果显示，前者带来的效果更佳。但单一的内固定效果仍受局限，还需结合其他治疗。在临床上，因缝匠肌骨瓣血运丰富稳定，不会受到血栓形成、血管痉挛等因素影响导致血运中断；同时将缝匠肌骨瓣移植至股骨颈，能为股骨头提供稳定且良好的血供，刺激成骨，促进骨折愈合[16-17]。故可考虑将强斜低位空心钉与缝匠肌骨瓣治疗联合用于骨折程度严重的移位型FNF的治疗。

本研究结果显示，研究组与对照组切口长度比较差异无统计学意义，但与对照组相比，研究组患者手术时间长、术中失血量多、术后24 h VAS评分低(P<0.01)，提示强斜低位空心钉联合缝匠肌骨瓣治疗的手术时间延长、术中失血量增加，但手术切口长度未增加，且术后患者疼痛感更轻微，协同手术较常规的内固定治疗更具微创性，这可能与使用强斜低位空心钉不改变切口长度有关，术中虽空心钉入位改变在一定程度上延长了切口长度和手术时间，但并未增加其他有创性操作，手术的微创性并未被影响，加之强斜低位空心钉的力学效应好，故使用后并不会带来明显疼痛感。此外，本研究结果显示，研究组术后1个月、3个月、6个月髋关节功能Harris评分高于对照组，术后不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)，提示移位型FNF采用强斜低位空心钉联合缝匠肌骨瓣治疗的髋关节功能恢复效果好，术后不良事件发生减少，更为安全有效。究其原因可能与强斜低位空心钉联合缝匠肌骨瓣治疗的优势有关：相比常规空心钉，强斜低位空心钉的力学性能更好，因其结构特殊，两枚平行空心钉依靠股骨距与股骨干外侧肌肉可获得足够的支撑力，减少股骨颈所受负荷，斜位将螺钉插入可以传导外侧应力至骨干，进而促股骨颈缩短情况改善；而缝匠肌转位难度低，在转位期间不会对主要血管神经造成损伤，故两者联合获得的效果更佳[18-20]。但术中仍需要注意，对于移位FNF复位时需尽可能避免反复牵拉，以减少对血运的损害；避免空心钉反复穿刺；关节面与空心钉尖端之间距离应在0.5～1.0 cm，以避免因空心钉过短导致的把持力不足的发生；避免缝匠肌骨瓣肌蒂的翻转；在缝匠肌骨瓣嵌入后应及时固定，避免脱出。另外，在临床手术开展时还需注意安全性问题，本研究中研究组术中失血量多于对照组、手术时间长于对照组，可能与缝匠肌骨瓣的截取、嵌入、固定时间较长有关，缝匠肌的分离可能是出血量增加的原因，提示在分离缝匠肌时应避免反复牵拉与分离，尽可能减少术中失血量，确保手术的安全性。

综上所述，强斜低位空心钉联合缝匠肌骨瓣治疗移位型FNF较常规加压空心钉内固定治疗的手术时间长、术中失血量多，但切口长度无明显变化，手术仍具有微创性，且患者术后疼痛感更轻、髋关节功能恢复效果更好、不良事件发生率也有所降低。