双侧股前外侧皮瓣拼接组合法在肢体大面积复杂创面修复中的应用

郭路齐 鲍鲲 张正善 谢山洪

【摘要】 目的 探讨应用双侧游离股前外侧皮瓣修复肢体大面积复杂创面的手术方法及疗效。方法 6例四肢大面积复杂创伤患者， 采用双侧游离股前外侧皮瓣串联或并联修复创面， 大腿供区均直接闭合。观察治疗效果。结果 本组6例患者皮瓣全部成活， 其中1例术后5 d出现远端皮瓣焦灼样改变， 待皮瓣血运稳定后清除表皮， 行植皮手术。平均随访3个月～2年， 皮瓣外观、质地及功能恢复满意。结论 双侧股前外侧皮瓣可适用于肢体较大面积不规则形状及组织缺损的创面， 通過串联或并联， 化宽度为长度， 修复设计灵活， 同时供区可一期闭合， 不需植皮， 是一种修复肢体大面积复杂创面可靠的手术方法。

【关键词】 股前外侧皮瓣;大面积复杂创面; 软组织损伤; 显微外科手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.007

Application of the combination method of bilateral anterolateral thigh flaps in the repair of large-area complex wounds of the limbs   GUO Lu-qi， BAO Kun， ZHANG Zheng-shan， et al. Department of Hand and Foot Surgery， Chaoyang Emergency Rescue Center， Beijing 100122， China

【Abstract】 Objective   To discuss the surgical method and efficacy of bilateral anterolateral thigh flaps in the repair of large-area complex wounds of the limbs. Methods   There were 6 patients with large-area complex trauma to the limbs， all treated with were treated with bilateral free anterolateral thigh flaps in series or in parallel， and the thigh donor area was directly closed. The treatment effect was observed. Results   The skin flaps of the

6 patients in this group were all alive， and one of them showed scorching-like changes in the distal skin flap

5 d after the operation. After the blood supply of the flap was stable， the skin was removed and the skin graft was performed. The average follow-up was 3 months to 2 years， and the appearance， texture and function of the flaps recovered satisfactorily. Conclusion   The bilateral anterolateral thigh flaps can be applied to the large area of the limbs with irregular shapes and tissue defects. Through series or parallel， the width can be changed into length， and the repair design is flexible. At the same time， the donor area can be closed in one stage without skin grafting. It is a reliable surgical method for repairing large-area complex wounds of limbs.

【Key words】 Anterolateral thigh flaps; Large-area complex wounds; Soft tissue injury; Microsurgery

近年来， 随着社会的快速发展， 机械伤及交通事故呈高发趋势， 常造成四肢严重的开放性损伤， 往往合并局部软组织缺损， 伴有血管、神经、肌腱、骨等深部组织的外露或缺损。如何有效的修复创面， 减少截肢， 并为二期功能重建提供有利条件， 降低致残率和截肢率仍是临床处理的难题[1]。自徐达传等[2]于1984年首先报道股前外侧皮瓣解剖以来， 该皮瓣被广泛应用于临床， 被誉为“万能皮瓣（universal skin flap）”。该皮瓣具有血管蒂较恒定、切取方便、部位隐蔽、对供区外形及功能影响小等优点。本科采用双侧游离股前外侧皮瓣修复四肢大面积复杂创伤6例， 取得了满意的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2018年4月～2020年1月本院收治的6例四肢大面积复杂创伤患者作为研究对象， 其中男4例， 女2例;年龄8～61岁， 平均年龄34岁;致伤原因：机器伤2例， 车祸伤3例， 重物砸伤1例;受伤处均为高能量损伤;上肢4例， 下肢2例;其中

2例全手脱套伤， 1例足脱套伤， 1例小腿大面积损伤， 1例前臂及肘关节毁损伤， 1例前臂及手部毁损伤。见表1。

1. 2 手术方法 入院后完成清创、血管、神经、肌腱探查， 骨折内固定。术前以彩色超声多普勒探查双侧旋股外侧动脉降支的穿支及血管蒂， 按组织缺损大小， 設计各组织瓣。患者取仰卧位， 全身麻醉下受区组和供区组同时手术。

1. 2. 1 受区准备 取仰卧位、上气囊止血带， 清创组先行彻底清创， 将感染、坏死、失活组织彻底清除， 游离周边皮缘及皮下组织， 使其恢复皮肤和正常组织移动范围。以双氧水、生理盐水、碘伏、生理盐水反复冲洗伤口3遍， 向近端延长切口， 找出待吻合的动脉、伴行静脉、皮下静脉， 以及皮神经。根据创面缺损的范围， 用样布剪出缺损大小。提捏股前外侧区域， 判断切取皮瓣的宽度， 根据可以关闭供区皮瓣的宽度， 将样布裁剪呈两块相对规整的形状， 并将样布分别标记1号、2号， 以及远、近端。松止血带， 彻底止血后， 碘伏盐水纱布包扎创面。

1. 2. 2 供区准备 以髂前上棘和髌骨外上缘连线作为皮瓣的轴线， 以术前彩色超声多普勒定位的穿支点， 根据1号样布的形状、大小设计皮瓣。皮瓣略大于样布， 并用记号笔标识。沿设计线切开皮瓣的内侧缘皮肤、皮下组织、阔筋膜到股直肌。从深筋膜向外掀起皮瓣， 找到穿支入深筋膜点， 并找出股直肌与股外侧肌间隔。牵开股直肌与股外侧肌， 显露旋股外侧动脉降支的血管蒂。应用会师法切取皮瓣， 沿穿支逆行追踪至原血管， 如为肌皮穿支类型需切开部分股外侧肌肉， 分离穿支时周围需保留少量筋膜或肌肉， 避免牵拉。完全游离皮瓣， 确认血运良好， 根据创面适当修剪周围多余脂肪、深筋膜。彻底止血后， 将血管断蒂。切断旋股外侧动脉降支的近、远端血管蒂。于受区创面简单固定、吻合血管。同法切取2号皮瓣， 确认血运良好后， 给予止血、生理盐水纱布覆盖， 待1号皮瓣通血后将2号皮瓣断蒂， 以缩短皮瓣的缺血时间。

1. 2. 3 受区重建 双侧股前外侧皮瓣覆盖创面， 调整血管走行、方向及张力， 按以下两种方式吻合血管：①串联法：即1号皮瓣的血管与受区的血管吻合， 远端桥接2号皮瓣;②并联法：皮瓣血管分别与受区血管吻合。本组患者中行串联法4例， 并联法2例。

在负重区及功能区保留股外侧皮神经， 当受区创面位于负重区或功能区时， 切取皮瓣同时携带股外侧皮神经与受区的皮神经吻合。确认皮瓣血运良好后放置引流片或负压引流管， 闭合创面。

1. 3 术后处理 患肢石膏制动， 患者绝对卧床1周， 常规抗感染、抗凝血、抗痉挛、补液等对症治疗。密切观察皮瓣血运， 术后1周内每2小时观察1次血运。发现皮瓣血管危象及时处理。

1. 4 随访 作者通过门诊、电话及微信对6例患者进行术后1、3、6个月的定期随访。

2 结果

本组6例患者皮瓣全部成活， 其中1例术后5 d出现2号皮瓣表皮焦灼样改变， 待皮瓣血运稳定后清除表皮， 行植皮手术。平均随访3个月～2年， 皮瓣外观、质地及功能恢复满意。

3 讨论

四肢的不规则复杂创面多由高能量损伤导致， 往往合并骨、血管、神经、肌腱损伤或缺损， 以及外露。这种复杂创面若不能尽早修复， 常继发感染、组织坏死等严重并发症， 最终导致功能残疾或截肢。在临床处理中非常棘手。在行修复重建前， 术前综合评估极其重要， 包括肢体损伤严重程度、患者的一般情况及经济条件、患者及家属有无保肢意愿， 以及权衡保肢后肢体的外观、功能与截肢后佩戴假肢的利弊[3， 4]。

3. 1 股外侧游离皮瓣的解剖基础 股前外侧皮瓣的血供80%～90%来源于旋股外侧动脉降支， 在股直肌与股外侧肌之间行向下方， 其体表投影为：由髂前上棘与髌骨外上缘连线（髂髌线）中点与腹股韧带中点做一连线， 该连线的下2/3段即为降支的体表投影。降支大约在髂髌线中点稍上方， 于股直肌、股外侧肌之间分为内侧支和外侧支。降支在肌间隙中可作为皮瓣血管蒂的长度为8～12 cm， 在发出第一个股外侧肌皮动脉穿支上方约10 cm处， 是血管截断和吻接的常用部位， 此处降支的外径平均为2.1 mm（1.1～2.8 mm）。旋股外侧动脉降支多有2条伴行静脉， 外径分别为2.3 mm和

1.8 mm。

股外侧皮神经是该皮瓣的感觉神经。在髂髌线中点， 即第一肌皮动脉穿支浅出点附近， 可见纵行的股外侧皮神经。以髂髌线上1/3段作为定位标志， 可找出此神经近端。

3. 2 双侧股前外侧皮瓣拼接组合的优缺点 股前外侧皮瓣可以根据组织缺损制成薄型皮瓣[5]， 或带肌肉的皮瓣填充死腔[6-8]。如果创面为负重区或重要的功能区， 切取皮瓣时可携带股外侧皮神经， 重建感觉[9]。

双侧股前外侧皮瓣拼接， 除上述外， 还具有如下优点：①有利于受区：对大面积组织缺损的单侧肢体采用双侧股前外侧皮瓣拼接组合， 可增加皮瓣非长轴方向的面积， 更加灵活地调整组织瓣位置， 以适应不同形状或类型的缺损， 重塑肢体的外形。②根据创面血管情况， 如有主干动脉缺损， 两个皮瓣之间的血管可以通过串联或并联的方式， 重建受区主干血管。③结合美学理念， 利用双侧皮瓣， 提高受区修复效果的同时， 对供区损伤小， 降低切取单侧皮瓣的宽度， 供区可一期缝合， 不需植皮， 避免切取单侧皮瓣过大， 导致供区外形凹陷、肌疝、皮肤紧张、宽大瘢痕等异常外观的发生， 符合美学理念。

双侧股前外侧皮瓣的缺点：①本术式需要切取两个组织瓣， 两套血管， 手术时间较长， 风险较高。②血管吻合口、血管危象的发生率可能增加。③对术者手术水平及团队合作要求高。术前要充分准备、缜密设计， 术中精细操作、步步为营， 术后需密切观察、出现问题及时处理， 否则， 功亏一篑。

3. 3 注意事项 ①术前仔细评估患者的一般情况， 有无凝血系统等基础疾病。因患者肢体损伤较重， 失血多， 术前常规备血。②术前要注意股前外侧动脉分支血管的变异[10]， 利用超聲判断血管走向及穿支数量。③高质量血管吻合是手术成功的关键， 术前需要充分评估供、受区血管的长度、直径及血管的组合方式， 避免血管的牵拉、迂曲、受压。④术前尽早行提捏试验， 既可以判断皮瓣切取的宽度， 又可使皮瓣周围皮肤松弛， 扩大皮瓣切取范围。⑤术中设计双侧股前外侧皮瓣， 遵循“供区损伤小， 尽可能恢复功能”的原则[11]。需借助样布， 并标记1号、2号皮瓣， 以及皮瓣的远、近端， 血管蒂的方向。⑥术中游离皮瓣血管蒂时， 分离血管要注意微创操作， 避免损伤肌皮动脉穿支， 尽量减少对血管的刺激， 防止发生血管痉挛。⑦受区需彻底清创， 使创缘皮肤组织恢复正常移动范围， 血管吻合口及血管蒂放置于相对健康组织区域。⑧要重视每一支血管的吻合。用于桥接的血管口径需尽量接近， 有完整的回流系统， 以及足够调节余地。血管吻合时需调整血管蒂方向， 避免扭曲致血流无法通过。⑨术中需补液维持血容量， 保持尿液呈清亮， 预防血管痉挛。⑩术后严密观察皮瓣的微循环变化， 发现问题应及时果断处理。

随着显微外科的不断发展进步， 游离皮瓣移植越来越广泛应用于四肢大面积软组织缺损的修复[12]， 行保肢治疗和功能创面修复重建， 可以最大限度挽救肢体的功能[13]。在技术和患者病情允许的情况下， 将双侧股前外侧皮瓣以串联或并联的方式进行拼接组合， 对单肢体大面积、不规则形状及组织缺损创面进行修复， 符合皮瓣移植最大得失比的理念（得：受区功能与外形恢复， 失：供区外形损害）[14]。采用该方法， 供区可一期闭合， 不需植皮， 是一种可靠的手术方法。

4 附病例报告

病例1， 男， 49岁， 因右上肢重物砸伤5 h入院（见图1）。入院后急诊行右上肢清创， 断指再植， 行负压封闭引流技术（VSD）。经2次扩创行VSD后见右前臂近端桡侧缺损约10 cm×18 cm， 右前臂尺背侧及肘关节创面约9 cm×17 cm（图2A， 2B）。术中用样布设计皮瓣（图3）。

将样布分为1号及2号（图4）。根据样布分别设计对应皮瓣（图5A， 5B）。皮瓣切取后拼接覆盖右上肢创面（图6A， 6B）。供区直接闭合。术后右上肢创面皮瓣成活良好（图7）， 双侧供区仅留线性瘢痕（图8）。

病例2， 男， 61岁， 因左前臂及左手车祸伤11 h入院。入院后急诊行清创、断指再植， 行VSD。经2次扩创行VSD后见左前臂及左尺骨及掌骨、肌肉、肌腱外露（图9A， 9B）。设计样布（图10A， 10B）及对应皮瓣（图11A， 11B）。切取1号皮瓣（图12）， Flow-through桥接2号皮瓣， 并覆盖创面（图13A， 13B）， 直接闭合供区（图14）， 术后皮瓣成活良好（图15A， 15B）。

参考文献

[1] 冯光， 宋达疆， 章一新， 等. 创面修复临床研究进展. 中国美容整形外科杂志， 2019， 30（11）：687-689， 后插7.

[2] 徐达传， 钟世镇， 刘牧之， 等. 股前外侧部皮瓣的解剖学一个新的游离皮瓣供区.中国临床解剖学杂志， 1984（3）：32-34.

[3] 施鸿飞， 熊进. 肢体毁损伤选择保肢还是截肢的争论.国际骨科学杂志， 2012， 33（4）：261-262.

[4] Bain K， Parizh D， Kopatsis A， et al. Mangled extremity： to salvage or not to salvage？ Bmj Case Reports， 2016（2016）：1-2.

[5] 杨柳， 褚庭纲， 吴蓓茸. 薄型股前外侧穿支皮瓣个体化修复四肢创面.中国修复重建外科杂志， 2018， 32（11）：1491-1493.

[6] 罗恒， 冯云枝. 上颌骨缺损的分类及其修复方式的选择.解剖学研究， 2013， 35（6）：454-457.

[7] 宋达疆， 李赞， 周晓， 等. 改良带蒂股前外侧肌皮瓣修复腹壁肿瘤术后大面积全层缺损.中国修复重建外科杂志， 2019， 33（10）：1305-1309.

[8] 宋达疆， 李赞， 周晓， 等. 带蒂股前外侧肌皮瓣修复腹壁肿瘤术后全层缺损.中国修复重建外科杂志， 2019， 33（6）：712-716.

[9] 岳玖玲. 带有感觉神经重建的股前外侧皮瓣修复舌癌术后缺损的研究.天津医科大学， 2017.

[10] 张春， 吴恙， 陈中， 等. 股前外侧皮瓣血管类型的临床观察与研究.中国临床解剖学杂志， 2001（3）：197-199.

[11] 庞水发， 常湘珍， 张方晨， 等. 皮瓣移植临床应用应坚持原则.中华显微外科杂志， 2010， 33（1）：1-2.

[12] 高树林， 宋树坤. 游离股前外侧皮瓣在四肢软组织缺损中的应用.实用手外科杂志， 2010， 24（2）：155， 158.

[13] 朱新红， 黄飞， 陶德刚. 高能量损伤致下肢严重开放性毁损伤保肢治疗体会.实用手外科杂志， 2017， 31（3）：306-309.

[14] 唐举玉， 魏在荣， 张世民， 等. 穿支皮瓣的临床应用原则专家共识.中国临床解剖学杂志， 2016（1）：4-5.

[收稿日期：2020-04-30]