结核病病理学诊断及科普

文丨丁兀兀（德阳市人民医院病理科）

结核病是一种具有传染性的慢性呼吸道疾病，主要的诊断方法为实验室诊断，随着医疗技术的进步，结核病的治疗诊断逐渐应用核酸扩增技术，改善耐药相关基因突变现象。快速、准确的诊断是控制结核病传染的关键，也是进行有效治疗的前提。结核病确诊最为重要的途径就是病理诊断，通过观察肉芽肿结构、坏死组织以及细胞形态来确诊。那么依据病理如何诊断结核病呢？

结核病的种类

由结核分枝杆菌复合群导致身体内各个器官都有可能感染，其中腹部感染几率最大的传染性疾病就是结核病。通常将结核病分为肺结核和肺外结核两种。

病理变化的分类

（1）渗出性病变主要变现为浆液性或浆液纤维素性炎。早期结核性炎会出现诸如小血管扩张、充血甚至是淋巴细胞向血管外渗出等病理形态学改变，浆液和纤维蛋白是渗出液的主要成分。如果能及时进行治疗，可以及时治愈也有变为增生或坏死性病变的风险。

（2） 个人免疫反应敏感时身体出现增生反应且感染少量MTB说明发生增生性病变。其特征为形成坏死性肉芽肿或结核结节。这类病变特征不只是结核病有还可能是真菌病和结节病等疾病。

（3）坏死性病变指出现渗出性和增生性病变后产生的坏死为主的病理变化。因坏死组织病变过程中产生的细胞内脂质使坏死组织不液化，有颗粒状淡黄色与奶酪的颜色十分相似，因此坏死性病变具有凝固性。这类坏死容易出现钙化或骨化，促使纤维组织增生，产生纤维包裹，此类病变长期稳定。然而在外因诱导下，也可能发生液化病变，令结核杆菌大量繁殖生长，不断渗出并经肺支气管及肾输尿管排出变成传染源头。

病理诊断

（1）常规病理诊断。近年来，随着微创技术的广泛应用，不再需要分离病毒进行细菌培养等方法，利用活检小标本，记录标本的形状、大小、颜色、质地等内容，再通过显微镜观察是否存在肉芽肿性炎及坏死等结核病的形态学改变。渗出性病变、增生性病变和坏死性病变为结核病的主要病变，三者可以共存。

（2）染色辨别。结核病中最常用的染色方法就是抗酸染色，以前应用萋-尼染色法，现使用改良法居多。油镜下可以观察到两端钝圆稍弯曲呈串珠状的结核杆菌。

观察组织结构的完整性多用到的方法是网状纤维染色。通过该染色方法可以观察到坏死组织范围和程度以及网状纤维减少甚至完全消失。HE染色法具有单一性，结果可能会出现一些偏差，因此不能只依靠HE染色得出诊断和鉴别诊断。

肉芽肿性炎最常见的病原微生物是真菌，而识别真菌最常用的方法就是六胺银和碘酸盐希夫染色。虽然不能起到确诊的作用，但可以对真菌有效鉴别，防止误诊。

与其他染色方法不同的是金安罗丹明染色可以使抗酸杆菌在黑暗环境下产生荧光色。此种方法的缺点是不能长期保存，但操作和检测更方便，不受抗痨抗药性影响，可用于准确观察治疗效果，从而提高治愈率。

（3）免疫组织染色。利用抗原抗体反应原理检测抗原抗体的反应称为免疫组织化学法。针对不同类型的抗体，区别不同部位的来源细胞，分析肉芽肿结构，这种做法对结核病的诊断有一定的局限性。另一种是通过在组织切片中显示特异抗原的抗体表达来帮助结核病诊断。免疫组织化学检查对于阳性信号具有操作简便的特征，使得结核病的免疫组化诊断具有高敏感度，从而提高结核病诊断的工作效率。

（4）分子病理检测。目前临床应用最为广泛的分子病理检测技术为实时荧光定量PCR技术，具有简单易操作、成本低等诸多优势。通过检测靶点，鉴别分枝杆菌来进行临床诊断。

可检测多个基因位点具有更高的检测通量的核酸杂交技术在鉴别分枝杆菌菌种中具有独特优势。此项技术不仅可以检测抗结核药物耐药性，还可通过检测产生的基因突变筛选药物进行针对性治疗。

成本较低拥有高度敏感可检测差异的高分辨熔解曲线技术也被广泛应用于分枝杆菌菌种诊断中。

诊断标准

首先应明确结核病病变和组织病理变化的基本特征，通过判断可作出明确诊断。其次对形态学改变不典型的，做出尚不能排除结核病的提示性诊断。有时候由于送检标本过小等一系列原因，也同样无法做出病理学诊断。

传染防治

肺结核的主要传染源在于痰内排菌，通过呼吸道进行传染。因此当患者咳嗽、大声说话时产生的飞沫被健康人吸入容易造成肺部感染。少数病人因为进食被感染的食物而被感染，因皮肤伤口感染者数量极少。据不完全统计传染性肺结核患者一年中平均可感人人数在10-15人左右。人体接触到细菌后，免疫力低的人群发病率极高。机体抵抗力和结核菌侵袭力决定结核病发展的方向。人体抵抗能力增强时疾病被内在防御系统吞噬，反之则会被结核病菌感染。

随着医疗卫生意识不断增强，结核病得到了有效的控制，但结核病的发病率依旧不容忽视。对结核病人进行报告汇总，转诊记录，加强防治结合，提高结核病症状的宣传力度，开展知识科普，提高人们对结核病的认知，促进病人就诊积极性，降低复治病人产生几率，尽量做到所有病人应治尽治。控制传染源，不要随地吐痰，从根本上杜绝传播途径。注重关心易感人群，如抵抗力较差者应避免与结核病患者接触，对易感人群可以给予预防用药进行预防，这些是结核病的防治的主要方法。相信通过医疗技术不断发展，未来结核病能够得到全面有效的控制，使患者不再饱受病痛的折磨。