观察腰-硬联合麻醉、硬膜外麻醉用于无痛分娩的疗效和对产程的影响

文丨武娜（内蒙古自治区妇幼保健院.儿童医院.妇产医院）

疼痛作为人体五大生命体征之一，近年来随着疼痛医学发展进程的不断推进及现代妇产科医疗技术的日益完善，产妇对分娩过程中的疼痛干预提出了更高的要求。麻醉作为疼痛体征干预体系的重要组成部分，能够通过麻醉药物对大脑中枢和外周神经系统的抑制作用而发挥镇痛效果，是目前无痛分娩的重要实现方式。然而，在长期的临床实践中，不同麻醉方式因作用机理的不同，其发挥的镇痛效果亦存在差异。硬膜外麻醉（EA）和腰-硬联合麻醉（CSCA）是目前临床上用以无痛分娩的两种麻醉方式，而通过麻醉药物的合理选择和麻醉方案的优化应用，以最大限度地保障麻醉效果、提高麻醉安全性则是麻醉科工作者探讨的重要课题。本文主要分别对EA和CSCA的作用机理进行介绍，并分析、比较二者在无痛分娩中的应用效果。

什么是无痛分娩？

在医学术语上，无痛分娩称之为“分娩镇痛”，即通过各种疼痛干预方法的单独应用或联合应用，促使产妇在分娩过程中的疼痛减轻或消失。分娩疼痛干预方法主要包括三类：一是药物干预，包括麻醉药和镇痛药；二是物理干预，包括按摩棒、豆袋、抱枕、靠垫、导乐球、导乐仪、分娩凳、多功能分娩床辅助设备等；三是精神干预，包括心理护理、分娩陪伴等。临床上，无痛分娩的实施主要有如下优点：一是减轻分娩痛苦，有效改善产妇的疼痛体征；二是降低应激反应，改善机体微循环代谢，防止产妇缺氧，保证母婴安全；三是抑制机体儿茶酚胺物质的释放，增强子宫收缩协同性，减少产妇体能消耗，避免母婴不良预后；四是改善产妇焦虑、紧张及抑郁等负性心理，增强其分娩信心，降低剖宫产率；五是防止产妇血压水平异常波动，降低心脑血管意外的风险。

EA和CSCA的作用机理及区别

（1）EA和CSCA的作用机理。EA即硬膜外间隙阻滞麻醉，是经硬膜外腔将局部麻醉药物注入，对脊神经根进行阻滞，使脊神经根所支配的组织区域产生暂时性的麻痹，以起到镇痛作用。在给药方式上，EA分为单次阻滞麻醉和连续阻滞麻醉；而在麻醉穿刺位置上，EA分为骶管阻滞、低位/中位/高位阻滞。

CSCA即EA联合腰麻（蛛网膜下腔麻醉）的复合麻醉方式，即予以腰部皮肤、皮下局麻后，将硬膜外穿刺针置入，至硬膜外腔后，再将腰麻针注入，回抽脑脊液通畅后，给予适量局麻药，拔出腰麻针；再经硬膜外穿刺针将硬膜外管置入硬膜外腔。可根据麻醉需要后期将局麻药经硬膜外管注入硬膜外腔，达到持续局部麻醉的目的，从而实现腰-硬联合麻醉的目的。

（2）EA和CSCA的区别。EA和CSCA均可适用于腹部及腹部以下的手术，都可通过对术区神经的阻滞而促进交感神经兴奋度的降低，进而实现镇痛及促进血液循环系统的稳定。而二者的不同点在于：①起效时间不同。EA起效较慢，而CSCA通过EA与腰麻的复合应用，有效结合了两者的优点和长处，从而大大加快了起效时间；②阻滞范围不同。CSCA阻滞范围较EA广，故其临床应用领域更为广泛；③麻醉风险不同。相较于单纯的EA，CSCA作为硬麻和腰麻的复合麻醉方法，对患者的应激刺激及血流动力学的影响更大，因此在麻醉药物选择及剂量上更需谨慎；④麻醉并发症不同。同样，相较于单纯的EA，CSCA时间应用中可能产生的麻醉并发症不仅包括EA相关并发症，也包括腰麻相关并发症。

EA和CSCA在无痛分娩中的应用效果

（1）麻醉起效时间。CSCA在无痛分娩中的麻醉起效时间短于EA。影响麻醉药物作用机体后起效时间的因素包括药物作用机理、代谢动力学两大方面。单纯EA干预下，麻醉起效慢；而CSCA通过腰麻药物的作用，能有效加快麻醉起效时间。据相关数据统计显示，无痛分娩中，EA麻醉起效时间约为7min，而CSCA约为3min，CSCA的麻醉起效时间更短。

（2）镇痛效果。CSCA在无痛分娩中对产妇的镇痛效果优于EA。单纯EA麻醉下，产妇麻醉平面扩散速度慢，平面过低，骶尾神经阻滞效果不佳，需联合应用镇静，镇痛等强化药物；而平面过高，产妇易出现呼吸抑制，对呼吸和循环造成负性影响。而腰麻最主要的特点是镇痛起效快，肌松效果好，且镇痛效果显著；与EA复合应用时能够满足长时间分娩的镇痛需求。因此，在无痛分娩中，CSCA的有效镇痛率可达97%，而EA的有效镇痛率约80%左右，相较于EA，CSCA的镇痛效果更佳。

（3）剖宫产率。CSCA干预下，产妇的剖宫产率低于EA。据相关调查数据及临床研究报道显示，疼痛是降低产妇分娩信心、增加剖宫产率的重要因素。而CSCA干预下通过对镇痛效果的提高，能有效增强产妇分娩信心，降低剖宫产率。

（4）麻醉并发症。CSCA干预下，产妇麻醉并发症的发生率低于EA。麻醉并发症是影响麻醉安全性的主要危险因素，产妇因呼吸系统、循环系统及中枢神经系统的反射调节能力不足，在无痛分娩中因麻醉药物、麻醉方式、创伤应激刺激等各因素的影响，极易诱发麻醉并发症，甚至麻醉意外。临床上，麻醉方式与产妇循环与呼吸系统稳定性密切相关，无痛分娩中不同麻醉方式对产妇术后并发症的影响不同。相较于单纯的EA，CSCA中腰麻药物—罗哌卡因，为新型的长效酰胺类局麻药物，可对运动、感觉神经起到分离性阻滞作用，能有效增强产妇子宫收缩的协调性，且维护血压及脏腑功能的稳定性，从而降低产后并发症发生风险。

（5）血流动力学。CSCA干预下，产妇血流动力学较EA稳定。产妇无痛分娩过程中血流动力学的稳定性主要反映机体循环系统中的血流状况，与无痛分娩质量及母婴预后密切相关。单纯EA下，骶神经阻滞不全的现象颇多，导致麻醉对产妇膀胱腹膜反折处的疼痛干预效果欠缺，从而增加了机体疼痛应激反应，易诱发血流动力学波动。同时，EA为提高镇痛效果，需增加麻醉药物用量，而麻醉药物用量越多，患者呼吸抑制状态程度越深，对患者呼吸系统、循环系统及中枢神经系统的应激刺激越大，进一步加剧了血流动力学的波动。而在CSCA麻醉下，其兼具EA和腰麻的优点，麻醉阻滞更为全面，镇痛效果更佳，更利于维持稳定的血流循环状态；同时，CSCA经硬膜外置管，穿刺点距导管较远，能有效防止麻醉药物经蛛网膜下腔途径的深入，且对麻醉药物追加的可控性更高，能对内脏神经反射的传导进行充分阻断，进而对交感神经兴奋起到阻滞作用，从根源上调节心肌氧供需平衡，并加快运动阻滞时间，促进血流动力学的稳定。

（6）新生儿预后。CSCA干预下，新生儿Apgar 评分高于EA。局部麻醉药物作用于机体后，在母体静脉血与脐静脉血中的血药浓度与麻醉药物用量密切相关。不同剂量的麻醉药物可通过药物分子量、蛋白结合度、脂质溶解度、分解代谢率等多因素而影响新生儿预后。无论是布比卡因、罗哌卡因、利多卡因，经硬膜外腔或是蛛网膜下腔途径给药后，随着用量剂量的增加，脐静脉血中的血药浓度随之升高。而血药浓度的升高可能对新生儿的肌张力造成影响，损害与神经肌肉相结合的冲动传递信号通路，抑制脊髓反射活动，从而造成新生儿Apgar 评分的下降，影响新生儿预后。

EA和CSCA在无痛分娩中对产妇产程的影响

无痛分娩下产妇的产程是一个多因素、多机制共同影响和作用的过程。而在该过程中，麻醉为重要因素之一。在无痛分娩中，CSCA干预下产妇的产程要短于EA。主要原因在于：一是CSCA通过镇痛效果的提高及对产妇血流动力学稳定的促进作用，能有效提高子宫收缩的协调性，维持子宫节律性的正常，从而加快产程进展；二是CSCA干预下产妇盆底肌肉松弛效果更佳，降低胎头下降阻力及胎头旋转阻力，促进产妇宫口扩张速度加快，进而利于胎头的下降，缩短产程；三是CSCA干预下对产妇神经体液反射起到保护作用，促进垂体缩宫素释放量的增加，从而缩短产程。因此，相较于EA，CSCA在无痛分娩中能有效缩短产程。

总体而言，无痛分娩作为现代医学模式下广大产妇所优选的分娩方式，镇痛效果及安全性是产科医学及广大群众关注的热点。EA和CSCA作为目前临床上用以无痛分娩的两种麻醉方式，相较于单纯的EA，CSCA结合了EA与腰麻的优点，能有效缩短麻醉起效时间，提高镇痛效果，降低剖宫产率和麻醉并发症，促进产妇血流动力学的稳定，并能够有效改善新生儿预后，其临床应用价值更佳。