康复外科理念在头颈肿瘤外科中的应用效果

文丨刘超仁（延安大学西安创新学院）

康复外科理念在头颈肿瘤外科中的应用状况。世界范围中基本上每年诊断的头颈肿瘤患者达到650000例，在这些患者中有20%-30%的人员会出现肿瘤远处转移的情况。在科学技术不断升级与发展的大背景下，放化疗技术也更为先进，现有情况下头颈肿瘤的治疗方式也开始由传统手术向放、化疗结合的早期治疗方向转化，以更好地保留器官功能。不过即便如此依然有很多患者不得不接受手术治疗。

头颈肿瘤外科手术会对患者造成较大的创伤，且术后需要较长的时间恢复，从理论上来看，康复外科理念在该领域的应用具有较好前景，但是从世界范围来看，这一理念并没有得到大量运用。主要原因在于头颈肿瘤患者存在独有临床症状以及围术期管理等特点。并且这一理念的临床证据有限，导致其运用受到了限制，要想借鉴其它领域中该理念的成功经验构建独立的康复外科理念流程与体系面临较大的困难。如一些头颈肿瘤患者因为多种复杂原因而出现吞咽困难的情况，很多医生对患者使用吗啡药物阵痛，但是缩短进食时间等康复性方式并没有得到广泛运用。头颈手术不用肠道准备，早期下床活动不会受到较大障碍，与腹部外科患者比较来看，头颈手术患者不会面临较大的排尿障碍，所以导尿管留置时间较短。不过气管切开面临诸多早期管理风险，也使得围术期管理面临较多的复杂性。这也凸显出康复外科理念在头颈肿瘤外科中应用的重要性。

康复外科理念在头颈肿瘤外科中的应用效果

康复外科理念在各个专业临床应用中存一定的共通性，头颈外科可以借鉴其它领域的康复外科围手术期干预措施，如血栓预防、围术期营养、术前宣传等，且头颈肿瘤术后患者康复存在自身独有的特征，优化措施运用没有充足的医学证据，当前依然处于探索过程中。其具体应用效果如下：

（1）多学科会诊。因为头颈肿瘤手术具有较高的复杂性，所以实施多学科会诊是十分必要的，治疗过程涉及到化学治疗、放射治疗、手术等多方面。现有情况下，越来越多的证据表明，多学科会诊可以促进头颈肿瘤患者生存率的提升。为了深入分析这一内容，学者Friedland等选择726例头颈肿瘤患者进行了观察，对其五年生存率进行对比，发现多学科会诊患者要比没有应用多学科会诊的患者有较长的生存率。

（2）术后进食。在喉切术手术中，如果不注意的话，患者很容易出现咽瘘的情况，对此大部分患者从切除手术的第7-10天开始经口进食，虽然这种方式与医学证据不符，但是根据临床经验和相关的研究发现，早期经口进食能够促进患者营养情况的改善，帮助患者降低住院时日。有学者针对喉切除患者开展了经口进食临床实验，最终发现早期经口进食患者中只有6.7%的患者会发生咽瘘，而晚期经口进食患者中则有10%会发生咽瘘。

（3）术区切合愈合情况。现有情况下没有证据证明任何特殊的辅料对于切口愈合有明显的治疗效果。部分文献显示局部抗菌辅料能够减少手术区的感染。对于手术治疗患者来说，对其进行积极引流是较为重要的，能够降低很多并发症的发生。且可以在复杂的游离皮瓣修复部门、颈部切口部位等运用负压引流，在皮肤移植区域运用水胶体敷料，都可以取得更好的效果。

（4）围术期阵痛。科学控制头疼有助于头颈肿瘤手术患者快速康复，术后持续疼痛会激活垂体-肾上腺轴引发免疫抑制，从而会导致患者感染的概率增加，并且还会导致伤口愈合得到延迟。疼痛评估是对疼痛部位及缓解或者加重疼痛的因素，学者Anderson等对这一内容研究发现，在疼痛控制中评估缺乏是主要障碍。良好的疼痛评估应当具备形式和时间上的标准，要对每次干预之后的疼痛进行再次评估，这不仅能够对干预的有效性进行动态观察，而且还能够对止痛策略进行实时调整，取得更好的效果。多模式阵痛能够降低麻醉药物的使用，还能够稳定持续对疼痛进行控制，降低患者术后恶心的情况，促进其更好地下床活动。根据相关对照试验信息发现，诱导麻醉时预防静脉应用对乙酰氨基酚能够降低患者术后对阿片类药物的应用，还可以帮助患者早日出院。

（5）气管切开。对于头颈肿瘤患者来说，做好气道管理是十分重要的，包括出血、皮瓣肿胀、口咽水肿等早期术后阶段和后期吞咽康复阶段。气管切开能够降低并发症的发生概率，不过可能会导致患者住院时间被延长。拔管时间则要通过堵管试验来确定。在拔管之后手术封闭气管切开口能够促进患者快速康复，部分信息现实其能够帮助患者降低住院时间，促进患者吞咽功能的快速恢复。

（6）导尿。在术后对患者进行持续导尿，可能会引导5%到43%的患者发生尿路感染，还可能会引发其它的并发症，加剧住院时日。患者发生尿路感染与住院时日存在较为紧密的关系，虽然头颈肿瘤手术患者导尿有关的研究资料不多，但是通过对其它领域随机对照研究进行分析发现，更短时间的导尿能够在很大程度上降低尿路感染，并降低患者的住院时日。最好在术后24小时内拔管，解除导尿，这有助于患者更早地进行主动排尿，促进其早日下床活动。