三级甲等综合医院护士安宁疗护知信行现况及其影响因素分析*

赵敬，张艳，田雨同，刘珍，许冰，金丽园，程青云

（郑州大学护理与健康学院，河南郑州，450001）

安宁疗护（hospice care）是为疾病终末期或老年患者在临终前提供身体、心理、精神等全方位的照护服务，帮助其舒适、平静和有尊严地离世［1］。与其他医务人员相比，护士有更多的机会接触终末期患者和家庭，并及时提供相应的服务。美国护理院校联盟（the American Association of Colleges of Nursing，AACN）提出所有的护士必须做好准备为重病患者提供高质量的安宁疗护服务［2］。《中国护理事业发展规划（2016-2020年）》明确提出要加快制订安宁疗护人才培养的有关政策，逐步提升安宁疗护服务能力［3］。研究显示［4］，我国多数重症患者的临终地点均在三级甲等综合医院，故三级甲等综合医院护士的安宁疗护能力将直接影响安宁疗护服务质量。2019年5月国家卫生健康委正式发文将河南省郑州市作为第二批国家安宁疗护试点，并提出来如何开展有针对性的安宁疗护服务能力培养的问题。目前国内的相关研究主要是探讨医院安宁疗护的实施现状［5－7］等，较少关注三级甲等综合医院临床护士自身的安宁疗护知信行水平。本研究2019年5月对郑州市5 所三级甲等综合医院的307 名护士安宁疗护知信行水平进行调查，为制订有针对性的安宁疗护服务能力培训方案提供有价值的参考依据，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，于2019年5月选取河南省郑州市5 所三级甲等综合医院的320 名注册护士进行调查。纳入标准：①通过护士职业资格考试并完成注册； ②知情同意自愿接受本调查。排除标准：①因产假不在岗的护士；②进修及实习护士。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自制一般资料调查表，内容包括性别、年龄、户口类型、学历、职称、工作时间、是否与父母同住、是否护理过临终患者、健康状况（很好～较差）等。

1.2.2 临床护士安宁疗护知信行调查问卷 由研究者自行设计，经查阅相关文献［8－9］，课题组讨论形成问卷初稿。邀请从事安宁疗护、护理管理、临床护理、护理教育方面具有资深经验的6 名专家（科主任2 名，护理部主任2 名，护士长1 名，教研室主任1 名）召开2 轮专家小组会议，对问卷的部分条目进行修改并形成终稿。该问卷包括安宁疗护知识（10 个条目）、安宁疗护态度（10 个条目）、安宁疗护行为（12 个条目）共3 个维度，32 个条目，其中知识维度从1 分（非常不熟悉）到5 分（非常熟悉），态度维度从1 分（非常不同意）到5 分（非常同意），行为维度从1 分（从不）到5 分（总是）。各维度标准分=（各维度实际得分/各维度总分）×100［10］，总分0～100 分，将各维度标准化之后分为3个水平，即高于（均数+标准差）为高水平，在均数±标准差范围的为中等水平，低于 （均数－标准差）的为低水平［11］。对35 名临床护士进行预实验，问卷总的Cronbach’s α 系数为0.954，护士安宁疗护知识、态度、行为各维度的Cronbach’s α 系数依次为0.923，0.951，0.953。

1.3 调查方法

本研究采用问卷调查法。研究者使用统一的指导语，向被调查者说明研究目的、方法，并讲解问卷填写的方法和注意事项，征得其知情同意后发放调查问卷，采用匿名方式独立进行填写，最后研究者当场检查核对后收回问卷。共发放问卷320份，回收有效问卷307 份，有效回收率95.94%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用例数、构成比描述，组间比较采用两独立样本t 检验或单因素方差分析，并采用多元线性回归（逐步回归法）分析影响护士安宁疗护知信行现状的因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 护士的安宁疗护知信行得分情况

护士安宁疗护知信行得分情况及各维度得分排名前3 项及后3 项条目分布情况，分别见表1、表2。

2.2 不同特征护士安宁疗护知信行得分的比较

不同特征护士安宁疗护知信行得分的比较见表3。单因素方差分析结果显示，不同城镇类型、职称、科室、健康状况、是否护理过临终患者、是否参加过相关培训的护士安宁疗护知识方面比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）；是否与父母同住、家中是否有重病成员的护士安宁疗护态度方面比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）；是否护理过临终患者的护士安宁疗护行为方面比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 护士安宁疗护知信行得分情况 （n=307；分，±S）

表1 护士安宁疗护知信行得分情况 （n=307；分，±S）

项目 得分高低知识态度行为70.18±14.01 80.94±12.33 76.39±16.11 35（11.40）62（20.20）55（17.92）得分水平（n/%）中227（73.94）204（66.45）200（65.15）45（14.66）41（13.36）52（16.94）

表2 护士安宁疗护知信行各维度得分前3 项及后3 项条目得分情况 （n=307）

2.3 护士安宁疗护知信行得分的相关性

护士的安宁疗护知识与态度、行为呈正相关（r=0.512、0.533，均P＜0.01），态度与行为呈正相关（r=0.529，均P＜0.01）。

2.4 影响护士安宁疗护知信行因素的多元线性逐步回归分析

以安宁疗护知识、态度、行为为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行多元线性逐步回归分析。结果显示，职称、是否与父母同住、是否护理过临终患者等进入模型，结果见表4。

3 讨论

3.1 三级甲等综合医院护士安宁疗护知信行处于中等水平

本研究结果显示，三级甲等综合医院护士的安宁疗护知信行总分分别为（70.18±14.01）分、（80.94±12.33）分、（76.39±16.11）分，其中态度维度得分略高于其他两者，但安宁疗护知识、态度、行为良好者分别仅占11.40%、20.20%、17.92%，表明护士的安宁疗护知信行处于中等水平，与以往研究结果类似［12-14］。原因可能是目前国内尚缺乏系统化的安宁疗护教育和培训体系，护士的安宁疗护基础知识主要来源于学校教育，而缺乏来自医院或社会的深层次的继续教育［15］。目前国内仅有少数院校开设安宁疗护相关课程，而且多设置为选修课的形式，故导致护士对安宁疗护的认知度较低。一项调查结果显示［16］，仅有16.27%护士认为自己对安宁疗护很了解，而其对安宁疗护的服务对象、目的的正确回答率仅为38.3%和47.2%。此外，本研究发现三级甲等综合医院护士的安宁疗护知识、态度、行为水平三者之间存在显著相关 （P＜0.01）。这提示现阶段应特别重视开展临床护士的安宁疗护继续教育，促使更多的临床护士接受安宁疗护的理念，并逐步提升其安宁疗护服务能力，这也符合“知信行”的作用原理［17］。目前美国MD癌症中心、英国圣克里斯托弗临终关怀院、台湾成大医院等每年均针对临床护士开设有安宁疗护培训课程［18－19］。随着互联网技术的的发展，美国护理院校联盟 （American Association of Colleges of Nursing，AACN）也研制了6 个模块的在线课程以推进全美的安宁疗护教育发展，并成为临床护士继续教育的重要资源［20］。因此，笔者建议可选派优秀的安宁疗护临床骨干外出进修学习，或将安宁疗护相关内容纳入护士继续教育的范围，积极传播安宁疗护理念，提升护士的安宁疗护认知和服务能力。同时，护理教育和管理者应积极研发本土化的护士安宁疗护继续教育资源，并结合我国国情组织开展多种形式的安宁疗护教育活动，不断提升临床护士的安宁疗护水平。

表3 护士安宁疗护知信行得分的单因素分析 （分，±S）

表3 护士安宁疗护知信行得分的单因素分析 （分，±S）

项目性别n 知识67.67±7.42 70.23±14.11 70.24±14.95 69.03±13.20 71.04±14.95 73.22±10.74 70.34±13.81 68.18±16.49 67.69±14.80 72.34±12.94 69.08±14.79 70.85±13.50 68.19±15.40 69.23±13.75 74.67±11.49 76.80±7.29 70.63±15.62 68.25±14.98 69.13±13.05 69.03±14.50 73.02±13.07 78.50±11.77 73.85±12.18 73.54±10.65 70.44±13.90 67.50±12.58 68.39±14.29 71.43±12.97 70.68±15.27 68.75±13.20 54.80±14.67 71.68±14.44 69.04±13.60 71.63±13.75 69.93±14.06 71.45±13.49 67.11±14.81 74.54±14.49 69.05±13.68 t/F P 态度79.33±2.73 80.98±12.45 80.27±14.52 80.23±10.53 82.04±13.07 82.00±12.63 81.09±12.15 79.13±14.57 79.96±13.17 81.80±11.52 79.56±13.73 81.80±11.34 78.95±13.80 82.24±11.33 81.55±11.47 79.60±15.06 82.32±13.17 80.07±10.21 80.10±13.18 80.65±13.74 82.04±11.57 83.81±11.71 80.46±8.17 81.38±10.72 77.89±9.93 81.20±17.52 80.60±12.37 82.32±11.57 80.30±13.76 79.88±11.39 81.20±12.77 82.80±11.35 79.54±12.88 84.60±15.06 80.11±11.49 80.92±11.81 81.00±13.58 80.92±12.80 80.95±12.23 t/F P 行为79.44±5.44 76.32±16.25 77.03±17.96 76.84±14.34 74.90±17.54 79.54±13.54 76.43±15.98 75.87±18.05 75.36±16.85 77.29±15.44 74.87±17.23 77.32±15.36 74.69±17.89 76.17±15.38 78.94±14.91 83.67±5.94 76.05±19.29 74.82±16.80 78.09±14.22 73.75±16.94 78.61±15.33 82.29±12.24 77.31±11.58 77.18±15.63 73.43±16.89 76.33±17.43 76.39±16.11 77.49±14.77 75.47±18.27 76.12±15.15 75.33±15.20 77.21±15.41 75.77±16.65 78.49±14.06 76.05±16.42 78.10±14.11 72.28±19.62 79.71±14.92 75.53±16.33 t/F P男女6 301 59 128 102 18 284 23 112 195 117 190 103 133 66 5 19 56 62 80 90 32 18 13 18 20 206 113 106 83 5 132 175 43 264 217 90 63 244 0.196 0.658年龄（岁）≤25 26～30 31～40＞40 0.104 0.747 0.219 0.640 0.696 0.555宗教信仰无有农村0.510 0.676 0.580 0.628 0.507 0.477城镇类型城镇大专及以下本科及以上护士护师主管护师副主任护师＜1 1～2 3～4 5～9≥10肿瘤科老年科妇科儿科重症监护其他较好好一般较差0.537 0.464 0.026 0.872 8.626 0.003学历1.718 0.183 1.091 0.347 1.164 0.281职称2.410 0.122 1.681 0.196 3.613 0.014工作时间（年）1.428 1.465 0.224 1.284 0.280 0.224科室0.389 0.816 1.2760.279 3.085 0.030健康状况0.597 0.632 1.102 0.307 2.689 0.047是否与父母同住是否是否是否是否0.769 0.512 0.304 0.823 2.691 0.102家中是否有重病成员是否护理过临终患者是否参加过相关培训5.334 0.022 0.599 0.440 0.537 0.464 6.244 0.011 0.848 0.358 6.200 0.013 0.003 0.960 8.494 0.004 7.866 0.005 0.000 0.986 3.389 0.067

表4 影响临床护士安宁疗护知信行因素的多元逐步回归分析 （n=307）

3.2 三级甲等综合医院护士安宁疗护知信行的影响因素分析

3.2.1 职称和相关培训经历 职称越高，安宁疗护知识水平越高。本研究结果表明，职称是影响护士安宁疗护知识水平的重要因素，即职称越高，护士的安宁疗护知识水平越高，这与黄瑞瑜等［21］研究结果一致。究其原因，可能是职称高的护士接触重症患者机会更多，其临床经验相对较丰富，这种经验和阅历为其提供了书本不能给予的直观感受和知识［22］。此外，职称高的护士获得培训的机会相对较多，故有更多的机会了解和学习安宁疗护的知识。提示医院管理者在举办安宁疗护培训时要综合考虑护士的学历、职称、需求等，并进行分层次培训以全面提升临床护士的安宁疗护知识水平［23］。此外，对低年资、低职称护士进行培训时，应增加临床实践的机会，使其能亲自照护重症患者，并提高其对安宁疗护的认知度。

相关培训经历越多，安宁疗护知识水平越高。专题培训是临床护士获取护理前沿信息和知识的重要途径。WILSON 等［24］发现通过欧洲初级安宁疗护培训的临床护士，其安宁疗护知识测验的成绩较高，态度也更加积极。本研究发现，是否参加过安宁疗护培训对护士的安宁疗护知识水平有显著影响，而对安宁疗护态度差异无统计学意义（P＞0.05）。原因可能是目前在我国优逝的理念尚未普及，部分民众受传统生死观念的影响依然要求尽可能延长生命［25］。因此，针对三级甲等综合医院护士开展安宁疗护培训时，不仅要讲解安宁疗护的基本知识，更应注重传播以患者及其家属为中心，尊重生命尊严，减轻患者身心灵疼痛的安宁疗护理念，提升其对安宁疗护理念的接受度。

3.2.2 与父母同住和家中有无重病成员 与父母同住，安宁疗护态度越积极。本研究结果显示，与父母同住的护士其安宁疗护态度得分更高。可能是由于老年人是家庭中的重要个体，其身体状况、生死观等均会影响每个家庭成员，因此与父母同住的护士可能对“生老病死”有更深刻的认识和感受，进而减少对死亡的害怕和恐惧，也更易接受安宁疗护的理念，这也符合“家庭系统理论”［26］的原理。此外，与父母同住的护理人员有更多的机会接触家中老人，更能够从情感和人文关怀的角度出发，感知临终老人及其家属的痛苦和感受，其安宁疗护态度也更加积极［27］。故今后可尝试组织护士以义工、志愿者等身份深入老年人的生活，了解老年人真实的感受和需求，同时帮助其更加清楚的认识到实施安宁疗护的重要性。

护士家中有重病成员，安宁疗护态度越积极。本研究发现，家中是否有重病成员对护士的安宁疗护态度有直接的影响，即家中有重病成员的护士其安宁疗护态度相对较积极，这与龚国梅等［28］的研究结果一致。分析原因可能是家中有重病成员的护士由于近距离照顾患者，更能够了解重病患者的感受和需求，并感同身受患者的痛苦，这种的积极态度促使他们更有经验照顾濒死的患者，其对安宁疗护理念也更认可。因此，在安宁疗护培训过程中，可通过鼓励护士分享其照顾家庭重病成员的亲身经历来宣传安宁疗护理念，促使更多的护士接受安宁疗护理念，并加强护士的心理素质和安宁疗护相关经验的培养。

3.2.3 是否护理过临终患者 护理临终患者的经验越丰富，安宁疗护行为水平越高。WILSON 等［24］研究发现，照顾过临终患者的护士其对安宁疗护有较高的认知。MUTTO 等［29］发现，护士对待死亡的态度受到经验的积极影响，即经验越丰富，其安宁疗护的态度越积极。本研究发现，是否护理过临终患者仅对护士的安宁疗护知识和行为有影响，而在安宁疗护态度方面无显著差异（P＞0.05）。原因可能是目前国内的安宁疗护相关教育制度和资源不够完善，护士对安宁疗护认知和理解不足，相关的思考和探讨不够深入［30］，故具有丰富临终照护经验的护士仅在安宁疗护行为方面水平较高。因此，结合我国目前的国情构建适合本土特点的安宁疗护教育制度，并组织跨专业专家团队研制安宁疗护在线课程，将有助于全面提升临床护士的安宁疗护服务水平。

4 结论

三级甲等综合医院护士安宁疗护知信行处于中等水平，特别是安宁疗护知识、行为水平亟待提高； 职称和相关培训经历是护士安宁疗护知识的影响因素，是否与父母同住和家中有无重病成员是护士安宁疗护态度的影响因素，是否护理过临终患者是护士安宁疗护行为的影响因素。护理管理者应将安宁疗护相关内容纳入护士继续教育的范围，积极传播安宁疗护理念，普及安宁疗护的基本知识，并制订护士安宁疗护分级培训制度，以全面提高护士的安宁疗护认知和服务能力。此外，本研究仅以郑州市5 所三级综合性医院的护士为主要的资料来源，样本选择可能存在地域局限性。今后可采用随机化抽样方法对全国范围的多所城市、多家不同级别的医院进行调查，全面了解护士的安宁疗护知信行现状，以期为构建有效的临床护士安宁疗护培训方案提供重要的参考。