新型老年综合评估平台的构建及对老年衰弱患者衰弱程度和生活质量的影响*

王帅，霍晓鹏，王晓晶，王英杰

（中国医学科学院北京协和医院，北京，100730）

衰弱在老年人中普遍存在，65 岁以上老年人约有10%患有衰弱，85 岁以上老年人衰弱患病率则高达25%～50%［1］。老年衰弱患者与无衰弱的老年人相比较，更易发生失能、跌倒等负性事件，不但降低了生活质量，也会导致死亡风险增加［2］。研究表明［3］，衰弱是一种可逆的状态，若能采取相应的措施进行干预，在一定程度上可被预防、延缓，甚至逆转。导致老年人衰弱的因素是多方面的，包括躯体疾病、药物、认知、情绪、躯体功能因素、社会环境因素等［4］。因而对衰弱老年人进行科学干预，需要全面评估上述诸多因素，老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）就是这样一个多维度、多学科的评估。瑞典MAZYA 等［5］研究表明，应用CGA 可有效延缓衰弱的进展，改善多病老年人的衰弱症状。国内也有研究表明［6］，基于CGA 构建的衰弱指数模型可以很好的评估老年住院患者的健康状况并量化衰弱程度，值得临床上推广使用。但目前国内外应用CGA 对衰弱老人进行评估并干预的研究很少。本院于2017年8月，在由多学科人员组成循证小组商讨的基础上，构建CGA 平台干预模式，并与本院信息处合作，开发了新型CGA 平台，利用微信公众号配合医院网站（www.henian.idmed.cn）对老年衰弱患者实施评估及干预，旨在降低衰弱老人衰弱状况，提高生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月至2018年8月在本院老年病房住院的老年衰弱患者作为研究对象。采用G*power3.1进行样本量计算，α取0.05，1-β 取0.9。以衰弱指数为结局变量，参照相关研究［7］，干预组（120 例）衰弱指数取0.08±0.08，对照组（120例）衰弱指数取0.14±0.08，计算样本量为每组39例。考虑到10%的失访率，确定样本量为86 例。本研究采用随机数字表法，执行分配隐藏方案，将患者分为试验组和对照组，分别43 例。

1.2 纳入标准

①年龄＞65 岁，衰弱符合FRIED 等［8］制订的衰弱筛查标准；②意识清楚，沟通良好，能配合研究或随访； ③患者本人或家属会使用平台进行评估及交流互动。排除标准：①神志不清或无法言语交流；②绝对卧床无活动能力的患者；③无法站立；④重症或疾病终末期； ⑤正在参与其他干预性试验。患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予衰弱患者常规护理，具体为：①运动：为老年衰弱患者制订个性化运动方案，包括阻力运动、有氧运动、耐力运动和平衡训练等，以增强衰弱患者的肌力、耐力及行走速度。②营养：为老年衰弱患者补充能量、蛋白质和特定营养素，以增加其体质量，改善疲乏的状况。③用药：老年衰弱患者往往伴有疼痛、失眠、抑郁等不同症状，给予对症治疗。④安全：关注老年衰弱患者的安全，定期进行防跌倒、防压疮评估；对病室进行合理布局，消除安全隐患。⑤心理护理：衰弱老年患者往往是老年抑郁症患者的高发人群，给予患者人文关怀，及时发现其心理问题，并为其提供心理、社会和家庭的支持。⑥定期随访：患者出院后，通过电话随访的方式对患者进行每周1 次随访。

1.3.2 试验组 采用新型CGA 平台干预模式。

1.3.2.1 成立循证小组，构建新型CGA 平台 小组成员包括1 名博士研究生、5 名硕士研究生、1名总护士长、1 名老年病房护士长、1 名带教老师、2 名老年病专科护士、2 名老年病专科医生、1 名营养师、1 名康复理疗师以及1 名心理科医生。研究实施前对所有人员进行循证护理及CGA 培训。采用文献综述法，检索与衰弱相关的文献，并对文献采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心文献质量评价工具［9］进行质量评价，最终纳入60 条证据，与衰弱高度相关文献有5 篇［8，10-13］。结合老年科医生提供的老年疾病衰弱诊疗指南［14］，老年人共病衰弱的处理指南［15］等，多学科小组成员进行了商讨，构建了衰弱评估系统及干预策略系统，并与本院信息处合作开发，构建了新型的CGA 平台。首先在本院老年科临床试运行1 个月，然后根据临床医护人员的反馈意见进行调整和完善，包括加入患者自答问卷、实现全院信息共享化、提供延续性护理指导等，最终形成新型CGA 平台，并利用微信公众号配合医院网站对老年衰弱患者实施评估、干预、管理及随访。

1.3.2.2 CGA 平台的使用方法 平台是以网站和基础平台（手机微信）完整嵌套方式形成的软件系统，共拥有两个客户端口，分别为医生护士端口和患者端口，通过身份识别和绑定技术实现APP 的使用。

1.3.2.2.1 医生护士端口使用方法 关注微信公众号和“和老年衰弱管理”后，进入医生护士端入口，按照提示完成注册。由于老年综合评估问卷中的问题比较复杂，当收到微信通知注册成功后，可使用PC 电脑浏览器访问“新型CGA 平台”，并使用在微信公众号中注册的手机号和密码登录，登录成功后即可为患者进行评测。首先点击“新建患者”按钮，输入患者的个人信息，然后点击“新增调查问卷”开始对患者进行评测，不同的场景可以选择不同的问卷。“社区”适合门诊或社区，内容简单，可在10min 内完成；“精简”适合时间充裕的门诊，可在15min 内完成；“全部” 是完整的问卷，包含所有问题，适合住院患者，医护人员可根据患者情况选择使用。本研究针对老年衰弱患者，选择“全部” 中的 “一般情况”“衰弱评估”“生活质量”“营养状况”“老年综合征情况”“疾病与服药情况”“社会与环境”这7 个模块。完成问卷后点击“提交”按钮。患者也可自行完成问卷评测，医生护士可点击“导入患者”按钮，并对自答问卷中不完善的答题进行补充。完成评估后系统将自动生成评估结果，并给出科学建议。多学科医护人员可以参考评估结果进行辅助临床诊断、制订治疗、护理和随访计划等。

1.3.2.2.2 患者端口使用方法 患者通过微信扫描二维码关注公众号，并利用手机绑定注册账号，即可进入“患者平台”，也可使用PC 电脑浏览器访问“新型CGA 平台”，选择个人入口，使用已注册的手机号和密码完成自答问卷。自答问卷完成后，系统可自动导出评估报告，给予患者相应建议。

1.3.2.3 医生护士新型CGA 平台的使用功能 医护人员可以在平台进行以下操作。①共享管理：可以向所有本科室注册同事申请共享患者资源权限，对方同意后将能查看其所管理的患者匿名评估信息。②编辑及查阅患者信息：编辑管理患者信息，查阅评估结果。③评估患者：通过问卷，系统地为老年衰弱患者进行综合评估，也可根据患者情况随时更新评估结果。④继续教育：在“微课堂”中可随时随地学习老年衰弱相关疾病知识，系统也会定期更新科普库。⑤评估知识库：汇总了比较全面的评估量表，如临床衰弱量表（clinical frailty scale，CFS）［16］、临床衰弱量表-09（the clinical frailty scale-09，CFS-09）［10］、衰弱评估量表［17］、衰弱筛查量表［18］、微营养评定法［19］、营养筛查量表［20］、Zung 抑郁自评量表［21］、SF-36 生活质量评定量表（the medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36）［22］等。⑥交流互动：护士可回复患者在后台提出的问题和预约申请。

1.3.2.4 患者新型CGA 平台的使用功能 ①自答问卷：通过自答评估问卷，患者可直接、真实地向医护人员反映自己的身体状况；②查询结果：患者可通过平台查询自己的综合评估报告及系统做出的科学建议；③定期自我评估：患者可根据自己的身体状况，定期更新评估信息，以便得到更准确的科学指导，也便于医务人员及时获知自己病情的最新情况；④预约申请：患者可向护士提交随访申请、门诊预约、电话预约等申请；⑤科普学习：患者可接收平台推送的常见老年病、衰弱相关疾病知识的学习资料及科普知识；⑥交流互动：患者可定期通过文字、图片、语音的形式向管理自己的医护人员发送问答或申请。

1.3.2.5 综合干预方案 根据CGA 平台7 大模块评估结果，为衰弱患者制订个体化综合干预方案，包括运动指导、营养指导、精简用药、环境安全、出院前评估与指导、心理支持、社会和家庭支持等。①运动指导：根据平台生成的肌力、握力、步速、5次起坐等评估结果，请康复科医生会诊，为患者制订个性化主动运动康复训练方案，责任护士负责督促患者进行康复训练。如针对卧床患者、坐轮椅或在室内行走者，设计上肢肌肉力量运动、躯干肌肉力量运动、下肢肌肉力量运动等。②营养指导：将平台生成的评估结果请营养师评估，并制订营养方案，根据需要指导患者营养补充，以改善营养状况，增加体质量。③心理护理：患者如存在认知及情感、疲乏等障碍，请心理科会诊，对症治疗；如患者存在睡眠障碍，询问睡眠障碍情况（入睡难、易醒、早醒、次日疲乏感等），了解患者相关生活习惯、神经、情绪等方面问题，可做睡眠监测，请神经科评估治疗。④精简用药：根据评估结果，并综合多学科会诊的用药建议，在保证患者正常治疗的情况下，精简用药，避免多重用药。⑤环境安全：由老年专科护士，根据评估报告对环境安全进行评估并提出改进措施。⑥出院前再次评估，建立随诊时间表，制订、完善患者治疗、护理、康复计划。并教会患者或陪护人员平台的使用方法，患者出院后可自行登录平台进行评估内容的更新，以便责任护士随时掌握患者康复情况，并与患者进行沟通交流； 患者也可通过平台咨询疾病相关情况及预约下次复诊时间。

1.4 观察指标

入院及干预后3 个月评价以下指标。

1.4.1 衰弱指数 ①衰弱指数的计量采用由加拿大健康与衰老研究课题所设计的CFS 量表［16］，其是一种自测型的量表，包括心理方面：情绪问题、抑郁、感到悲伤或沮丧等14 个条目；生活方面：穿衣困难、洗澡困难、如厕困难等8 个条目；生理方面：胃肠问题、晕厥或一过性黑朦、心律不齐等40个条目；既往史：认知障碍家族史、脑卒中史、糖尿病史等8 个条目； 共4 个方面70 种健康缺陷项目。每个条目即为一种健康缺陷，当出现这种缺陷时记“1”，没有时计“0”。衰弱指数的计算公式为：衰弱指数=健康缺陷项目/70。衰弱指数范围为0～1，衰弱界限为0.25，超过0.25 则被认为是衰弱，缺陷越多，指数越高，衰弱程度越重。

1.4.2 生活质量 采用SF－36，该量表由美国波士顿健康研究所研制、中山医科大学方积乾教授修订［22］。包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8 个维度（共36 个条目）。其中，5 个维度较常用于评价一般人群和慢性病患者生活质量，包括生理功能（10 个条目）、生理职能（4个条目）、躯体疼痛（2个条目）、精神健康（5 个条目）和情感职能（3 个条目）。本研究选取以上5 个维度作为评价指标，各维度得分为0～100，满分为500 分。各维度计分方法为：

得分越高表明生活质量越高。该量表的Cronbach’s α 系数为0.822，校标效度为0.809［23］。

1.5 资料收集方法

由专人负责问卷调查，调查前统一指导语，向患者解释调查的目的及意义。第1 次调查在入院后2d 内进行，第2 次调查在干预3 个月后进行。若患者出院，则预约至门诊完成量表调查。本研究采用调查者盲法，调查者为课题研究者，由2 名调查者对患者进行问卷调查。

1.6 统计学分析方法

应用Excel 进行双人数据录入，采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布以±S 表示，组间比较采用t 检验；计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组老年衰弱患者一般资料比较

①入组时对照组中男25 例（58.14%），女18例（41.86%），年龄62～102 岁，平均（82.67±10.77）岁；文化程度初中及以下16 例（37.21%），高中（含中专）20 例（46.51%），大专及以上7 例（16.28%）；心血管系统疾病37 例（86.05%），内分泌系统疾病23 例（53.49%），消化系统疾病19 例（44.19%），呼吸系统疾病22 例（51.16%）；合并疾病＜3 种12 例（27.91%），3～5 种18 例（41.86%），＞5 种13 例（30.23%）。②入组时试验组中男27 例（62.79%），女16 例（37.21%），年龄61～99 岁，平均（81.26±11.88）岁；文化程度初中及以下13 例（30.23%），高中（含中专）22 例（51.16%），大专及以上8 例（18.61%）；心血管系统疾病34 例（79.07%），内分泌系统疾病24例（55.81%），消化系统疾病19 例（44.19%），呼吸系统疾病21 例 （48.84%）； 合并疾病＜3 种14 例（32.56%），3～5 种15 例（34.88%），＞5 种14 例（32.56%）。两组患者一般资料比较，均P＞0.05，差异无统计学意义。干预期间，由于患者出国探亲、死亡、中途退出等原因，试验组失访2 例，对照组失访3 例。

2.2 两组患者干预前后衰弱指数比较

两组患者干预前后衰弱指数比较见表1。由表1可见，两组患者干预前衰弱指数比较，P＞0.05，差异无统计学意义；两组患者干预后衰弱指数比较，P＜0.001，差异具有统计学意义，试验组患者衰弱指数改善优于对照组。

表1 两组患者干预前后衰弱指数比较（分，±s）

表1 两组患者干预前后衰弱指数比较（分，±s）

n组别试验组对照组41 40 t P干预前0.51±0.14 0.52±0.12-0.345 0.731干预后0.36±0.05 0.47±0.05-10.284＜0.001

2.3 两组患者干预前后生活质量总分及各维度得分比较

两组患者干预前后生活质量总分及各维度得分比较见表2。由表2可见，两组患者干预前生活质量总分及各维度得分比较，均P＞0.05，差异无统计学意义； 两组患者干预后生活质量总分及各维度得分比较，均P＜0.05，差异具有统计学意义，试验组患者生活质量总分及各维度得分高于对照组。

3 讨论

3.1 新型CGA 平台的优势

①先进性：国外研究表明［5］，应用CGA 可有效延缓衰弱的进展，改善多病老年人的衰弱症状。本研究在其基础上借助互联网先进技术 （微信公众号配合医院网站）构建CGA 平台，便于医护患三方及时信息沟通，及时组织多学科人员为患者制订干预的策略。②科学性与实用性：CGA 平台由本院老年科多学科组成的循证医学小组经过循证讨论，并与本院信息处合作建成，平台建成后于本院老年科临床试运行1 个月，并根据临床医护人员的反馈意见进行调整、完善和优化，最终成功上线，具有一定的科学性与实用性。③便利性：CGA平台设计是依据导致老年人衰弱因素 （如躯体疾病、药物、认知、情绪、躯体功能因素、社会环境因素等［4］）而构建的，例如CGA 平台将以上可能引起患者衰弱的因素汇总、归纳为1 份完整的问卷，患者登录完成评估后系统自动生成评估结果，并给出科学建议，多学科人员可以直接参考评估结果进行辅助临床诊断、制订治疗、护理和随访计划，极大地节省了医护人员的时间，提高了对患者的诊疗效率，为开展诊疗活动提供便利。④延续性：对衰弱患者的干预是一个长期而持续的过程，但由于医疗资源有限，老年衰弱患者绝大部分康复需在院外实施，并在康复过程中定期门诊随访评估。新型CGA 平台建成后，患者可通过平台系统随时自评，医生和护士则可根据自评结果，适时为患者做科学评估，提出康复指导建议，极大地降低了患者就医成本，保证了患者出院后干预的延续性。

表2 两组患者干预前后生活质量总分及各维度得分比较 （分，±S）

表2 两组患者干预前后生活质量总分及各维度得分比较 （分，±S）

n变量生理机能组别试验组对照组41 40 t P生理职能试验组对照组41 40 t P肌体疼痛试验组对照组41 40 t P精神健康试验组对照组41 40 t P情感职能试验组对照组41 40 t P生活质量总分试验组对照组41 40 t P干预前24.76±8.88 24.25±8.97 0.257 0.798 23.17±16.19 23.13±17.35 0.011 0.991 54.32±19.80 53.80±18.70 0.121 0.904 65.90±11.90 65.40±10.89 0.197 0.844 61.95±27.53 62.68±25.34-0.124 0.902 230.10±77.82 230.60±75.92-0.029 0.977干预后49.63±9.04 30.13±10.03 9.196＜0.001 45.73±18.46 30.00±20.57 3.624＜0.001 72.56±16.03 61.68±16.60 3.001 0.004 80.49±8.45 70.80±10.69 4.532＜0.001 80.56±27.86 68.48±26.14 2.011 0.048 328.98±69.57 261.08±73.38 4.275＜0.001

3.2 新型CGA 平台的应用有利于降低老年衰弱患者的衰弱程度

根据FREID等［8］衰弱的“表型”定义，衰弱患者主要表现为体质量下降、步速下降、握力下降、疲乏及活动量明显减少。本研究首先通过平台设计的问卷对试验组患者进行综合评估，评估完成后平台自动生成针对老年衰弱患者主要衰弱表现的7 大版块评估结果，主管医生及责任护士可根据评估结果，通过多学科的合作 （例如运动指导、营养指导、精简用药、心理科会诊等），为每位衰弱患者制订个体化治疗方案，促进患者逐步增加体质量、握力及活动量，提高衰弱患者步速，并改善老年衰弱患者疲乏症状及营养状况等。同时根据患者病情或恢复情况，CGA 平台随时更新评估内容，适时调整干预计划。即使患者出院后，也可通过新型CGA 平台继续对患者进行评估和干预。本研究结果显示，干预3 个月后，试验组患者衰弱指数改善优于对照组（P＜0.05），与相关研究报道一致［24］。

3.3 新型CGA 平台的应用有利于提高老年衰弱患者的生活质量

目前，国际社会上开始更多地使用成功老化的概念。成功老化是指生理功能、认知功能正常，无抑郁，具有良好社会支持的状态［25］。成功老化不一定指没有疾病，而是对于患有老年疾病的患者可以通过多方面的干预帮助其达到成功老化。而衰弱患者，以躯体衰弱为主要特点，表现为减少的力量及耐力、降低的生理功能、对于依赖或死亡易感性增加。其亦可加速失能的进展，若不加干预，可能导致失能，造成生活质量下降，给家庭和社会带来沉重的负担。本研究结果显示，通过应用新型CGA 平台对老年衰弱患者进行评估和干预，如改善患者营养状况、加强康复锻炼、心理疏导等，3 个月后试验组患者生活质量总分及各维度得分高于对照组（均P＜0.05）。

3.4 本研究局限性

新型CGA 应用时间不长，具体功能尚需在临床应用中逐渐优化； 本平台目前只在本院老年科使用，并未在全院推广，其实用性还有待进一步验证；本次研究终点为3 个月，对于老年衰弱患者长期追踪的实践及效果还有待进一步验证。

4 结论

由本院老年科多学科人员组成的循证医学小组经过循证研讨，并与本院信息处合作建成的新型CGA 平台，医护人员利用微信公众号和网站对老年衰弱患者住院期间进行管理与出院后随访。该CGA 平台的设计是依据引起老年衰弱患者发生衰弱的多因素进行汇总评估，多学科人员及时制订综合性策略，有利于降低老年衰弱患者的衰弱状况，提高其生活质量。同时，该平台的应用便于医生与护士开展诊疗活动，并促进多学科的合作，值得临床推广应用。