益生菌联合牙周基础治疗对慢性牙周炎的疗效分析

肖玥 叶丽君 殷小佳 蒋玉玲

牙周炎是导致牙齿脱落的第二大原因[1]，且重度牙周炎在人群中的发病率达到11%[2]。目前常规的牙周炎治疗是通过龈下刮治和根面平整来清除牙面结石及菌斑微生物。治疗后患者自身为有效维护也起着至关重要的作用。益生菌是外源性向机体补充有益的活性微生物，从而达到抑制有害菌群、调节免疫平衡的目的[3]。目前临床上多用于治疗消化系统疾病，如腹泻、便秘等，国内用于治疗口腔疾病的研究不多。本研究在基础治疗慢性牙周炎的同时，加用益生菌含片，观察治疗效果及不同时期口腔内菌群浓度的改变。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016 年5 月～2018 年4 月在襄阳市第一人民医院口腔科牙周专科被诊断为慢性牙周炎的患者128 例。牙周炎的诊断标准参照Armitage[4]推荐的标准，结合临床及本研究的方法略加调整，以“检查牙位平均临床附着丧失(clinical attachment loss，CAL)≥0.6 mm，至少3 颗牙CAL≥1.5 mm，平均探诊深度(probing depth，PD)>4 mm”。排除标准：① 近半年有牙周病治疗史；② 近1 周服用抗生素；③ 年龄<25 岁或>60 岁；④ 有全身系统性疾病，包括糖尿病、高血压、心脏病、肝炎等；⑤ 妊娠或哺乳期妇女；⑥ 伴有牙髓炎症状者；⑦ 不能按时复诊的患者。

将患者随机分为实验组(n=64)和对照组(n=64)。2 组的性别、年龄、文化程度无统计学差异。

1.2 研究方法

对所有患者实施口腔卫生宣教，包括刷牙方式、使用牙线牙间隙刷、进食后漱口等。

所有患者在治疗前检查社区指数牙的颊侧进中、中央、远中、舌侧进中、中央、远中6 个牙位，记录探诊深度、临床附着丧失和出血指数(bleeding index，BI)。所有记录数值的平均值为该患者的最终计分。所有检查均由同一位牙周主治医师完成。吸取唾液2ml，经细菌培养，用吸光值法检测唾液中乳酸杆菌(Lactobacillus,LB)和牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonasgingivalis,PG)的浓度。

1.3 牙周治疗

所有患者均开展规范牙周治疗，对照组治疗过程如下：① 首次进行全口超声龈上洁治， 双氧水冲洗，止血吹干后龈沟内上盐酸米诺环素软膏(派力奥，Sunstar INC公司；日本)；② 1 周后复诊，进行全口超声龈下刮治，双氧水冲洗，止血吹干后龈沟内上派力奥；③ 1 周后复诊，因牙龈红肿较之前有明显改善，全口进行更深入的超声联合手工龈下刮治、根面平整。双氧水冲洗，止血吹干后龈沟内上派力奥；④ 1 周后复诊，再次进行全口牙周检查。若无龈上结石、龈下结石 、根面光滑，则进行牙面抛光，再用双氧水冲洗，吹干后龈沟内上派力奥，结束本治疗周期。若仍有位点未达到上述要求，则有针对性得对个别牙再次进行超声联合手工龈下刮治及根面平整。结束后进行牙面抛光、冲洗、上派力奥，结束本治疗周期。

实验组牙周治疗操作部分同对照组，在操作后不上派力奥，让患者口服益生菌。第一次治疗后即开始口服益生菌含片(皆通，北京恵益生科技有限工司，A0016，药物活菌含量为cfu/g≥106)1 片/次，2 次/d，含服，共服用4 周。

1.4 复诊及数据收集

治疗结束后1 d、完成后1、3、6 个月，分别测量PD、CAL、BI，收集唾液，检测LB和PG的浓度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对结果进行统计学分析，服从正态分布且方差齐的定量资料检验采用校正t检验；定性资料采用卡方检验；两个变量间的相关分析采用Pearson相关分析；检验水准为双侧α=0.05。

2 结 果

治疗前2 组PD、CAL、BI以及LB和PG的浓度无统计学差异(表 1)。治疗结束后1 d 2 组PD、CAL、BI无统计学差异，LB和PG浓度实验组显著高于对照组(表 2)。

治疗完成后1 个月2 组PD、CAL、BI无统计学差异，LB浓度实验组高于对照组，PG二组无统计学差异(表 3)。治疗完成后3 个月2 组PD、CAL无统计学差异，BI实验组小于对照组，LB浓度实验组高于对照组，PG浓度实验组小于对照组(表 4)。

治疗完成后6 个月2 组CAL无统计学差异，PD、BI实验组小于对照组，LB浓度实验组高于对照组，PG浓度实验组小于对照组(表 5)。

表 1 治疗前2 组牙周指标及菌群浓度对比

表 2 治疗结束后1 d 2 组牙周指标及菌群浓度对比

表 3 治疗完成后1 个月2 组牙周指标及菌群浓度对比

表 4 治疗完成后3 个月2 组牙周指标及菌群浓度对比

表 5 治疗完成后6 个月2 组牙周指标及菌群浓度对比

3 讨 论

慢性牙周炎是细菌主导的慢性疾病，往往很难治愈。治疗周期结束后需要患者严格的维护，并需要长期的复诊。治疗过程中，去尽龈上、龈下牙石和菌斑微生物是最重要的。龈下菌斑内所包含致病菌(如中间类杆菌、牙龈类杆菌等)具有较大毒性，易加重牙龈炎症，从而引起牙槽骨吸收，诱发牙周炎[5]。菌斑主要于牙齿表面附着，通过水冲、漱口等方式并不能去除。牙石于矿化菌斑上沉积，按照沉积部位，可分为龈上、龈下牙石。龈下牙石无法经肉眼直视，包埋于肿胀的牙龈中，形成牙周袋，造成牙槽骨丧失。牙周病的治疗以清除牙石、菌斑为主，便于改善牙龈红肿症状，减轻炎症，使牙周袋浅化，对牙周组织再生有促进作用。临床上牙周基础治疗包括洁治、龈下刮治、根面平整，它们是消除龈上龈下菌斑的主要手段。除需牙周手术的重度牙周炎患者，绝大多数患者通过基础治疗，可以获得较为满意的效果。药物治疗作为牙周病的辅助治疗方法，已经有明确的正面结论。派力奥是一种缓释剂，其主要成分为2%的米诺环素，是一种可吸收的膏状缓蚀剂，通过针头将软膏导入牙周袋深部，能在较长时间内保持较高的血药浓度[6]。它能有效杀灭牙龈卟啉单胞菌、伴放线聚集杆菌等牙周致病菌，一次上药效果可以持续1 周。且操作方便，是临床上最常用的牙周袋内的药物。马晓丽等[7]通过系统评价得出常规牙周洁治后局部应用2%米诺环素软膏能促进牙周病变的好转。因此在本研究中对照组治疗后使用派力奥注入牙周袋内。

本研究发现，牙周科就诊的患者较多的是复诊患者，即之前已进行过牙周治疗的患者再次复发需要再治疗，初诊患者相对较少。因此认为牙周炎患者治疗后复发的几率要比未患牙周炎初次发生牙周炎的几率高，这可能是已患牙周炎患者口腔中牙周致病菌更容易定植。同时也提示口腔卫生宣教力度不够，患者口腔卫生措施依然做得不好。

口腔中有大量微生物，依赖口内有利环境生长繁殖，并与机体保持着动态的依赖与制约的共生关系。牙周炎患者口腔中，牙周致病菌如牙龈卟啉单胞菌数量及检出率增长明显[8]，是优势菌种，加速牙周炎的发生。基于此国外较多学者[9-12]研究发现，在基础治疗的同时，外源补充其他有益菌种，拮抗牙周致病菌，可以使加强传统牙周治疗的效果，并口腔生态系重新达到平衡，防止牙周炎复发。

Invernici等[13]对40 例患者进行临床及免疫学研究，试验组给予含有乳链球菌的益生菌含片辅助根面平整，发现试验组在90 d牙周袋深度下降，临床附着水平的增加明显高于对照组。与对照组相比，试验组还显示出显著更少的牙周病原体，以及更低的促炎细胞因子水平。从而得出使用乳链球菌作根面平整的辅助物在治疗慢性牙周炎中有促进额外的临床、微生物和免疫学益处。Gatej等[14]用牙龈卟啉单胞菌核梭杆菌经口接种导小鼠产生牙周袋，再口服或灌胃接种鼠李糖乳杆菌，分析评估牙槽骨水平和牙龈组织的变化，测定小鼠IL-8血清水平。发现通过口服灌胃或通过口服接种用益生菌进行预处理显著减少了骨丧失和牙龈炎症。从而得出不管给药方式如何，鼠李糖乳杆菌能有效抑制小鼠模型中的牙槽骨骨丧失。Kobayashi等[15]研究表明通过肠上皮细胞诱导上皮信号传导，胃给药乳酸杆菌可以控制牙龈卟啉菌感染引起的口腔炎症和骨吸收。在本研究中，治疗完成后1 d,两组之间PD、CAL、BI三项牙周指标无统计学差异.实验组的牙龈卟啉单胞菌浓度高于对照组，可能是由于对照组用药物短时间内杀灭了大量牙周致病菌，使牙龈卟啉单胞菌的浓度在治疗期间迅速下降。实验组患者口腔中有益菌含量上升，对照组患者口腔中有害菌含量下降，二组牙周状况均得到明显改善。这说明单独使用益生菌辅助治疗牙周炎，可以和抗生素达到相同的效果，与之前学者们的研究相符。

本研究中使用的益生菌主要成分为乳酸杆菌活菌，在服用4 周后，实验组唾液中乳酸杆菌含量明显高于对照组。一般益生菌的定植需要28 d，笔者推测此时摄入的乳酸杆菌已在口内发生定植。Shah等[16]给牙周炎患者服用14 d乳酸杆菌含片，牙周指数有明显的改善。单独使用乳酸杆菌含片治疗5 个月后，乳酸杆菌浓度仍然升高，但抗生素素治疗5 个月后乳酸杆菌浓度没有升高。他认为与抗生素相比，益生菌可作为抗生素的替代品用于治疗牙周炎，且不会发生抗生素耐药性或造成全身菌群紊乱。在本实验中，在治疗结束后1、3、6 个月时，实验组患者唾液中乳酸杆菌浓度均高于对照组，且数量基本保持稳定。对照组患者唾液中牙龈卟啉单胞菌数量在逐步上升，治疗结束时浓度较低，1 个月时二者无差异，到3 个月时已高于对照组。这说明外源性补充乳酸杆菌，待菌群定植后，可以调整口腔生态系的平衡，使菌群达到新的平衡，益生菌成为优势菌种，从而减缓牙周炎的复发。在本实验中，治疗结束及1 个月时，2 组的牙周指标无统计学差异，但到第三个月，对照组BI高于实验组，第六个月是BI、PD均高于对照组，牙周炎的复发趋势明显。临床数据与微生物学指标符合。

戈春城等[17]和佘林等[18]对国内外相关文献进行Meta分析得出在慢性牙周炎的治疗过程中，益生菌辅助根面平整的临床疗效优于单纯根面平整。本研究结果同样显示，益生菌作为一种外源性补充剂，可以竞争牙周致病菌粘附在口腔黏膜的位置，减少有害菌的数量，同时产生益生菌防护层，调节口腔内菌群平衡，恢复口腔自洁功能，从而起到治疗和预防牙周炎的作用，同时可以避免长期使用抗生素造成的菌群失调。患者接收程度高，在临床上有良好的推广前景。