带蒂髂腹股沟皮瓣修复上肢软组织缺损的护理体会

沈 燕，吕 亚

（江苏省常熟市第二人民医院手足外科，江苏 常熟 215500）

随着社会日趋机械化及交通事故的出现，各类严重的上肢创伤导致肢体的软组织缺损，特别是手部的软组织缺损，创伤后容易出现肌腱骨骼外露，通常需要皮瓣来修复创面。而带蒂髂腹股沟皮瓣由于其操作简单，皮瓣切取范围大，存活率高，是修复上肢软组织缺损的理想方法之一[1]。我院自2013年8月～2018年8月，回顾分析带蒂髂腹股沟皮瓣修复上肢软组织缺损31例，结合围手术期的详细评估和精心护理，皮瓣全部存活，术后肢体功能恢复良好，效果满意。现总结如下。

1 临床资料

本组病例31例，其中男22例，女9例，年龄在29～65岁，平均年龄43.5岁。致伤原因：机器伤18例，重物压砸伤8例，车祸伤5例。受伤部位：手部软组织缺损24例，前臂软组织缺损7例。软组织缺损范围在5 cmx6 cm～14 cmx8 cm。其中合并有高血压病11例，糖尿病6例，低蛋白血症1例。31例中合并有开放性骨折13例，合并肌腱断裂24例，合并神经损伤11例，合并动脉损伤6例。

2 手术方法

患者在受伤入院1-3小时内先行急诊I期清创修复组织，予骨折内固定、肌腱缝合、血管神经吻合等处理，在术后5～7天再予二期皮瓣修复。上肢给予臂丛神经阻滞麻醉，腹部伤口采用硬膜外麻醉或腰麻，取平卧位。皮瓣设计：关键点为腹股沟韧带下3cm股动脉搏动处，此点为旋髂浅动脉起始点。皮瓣轴心线为股动脉搏动明显处与髂前上棘的连线。根据受区需要，在轴心线两侧设计并切取皮瓣。皮瓣蒂部卷成7cm左右皮管，而后将皮瓣与上肢受区缝合，供区创面直接缝合或游离植皮覆盖。术后常规“三抗”治疗，术后3周断蒂治疗。

3 结 果

经护理人员围手术期的详细评估和精心护理，本组31例皮瓣全部存活，2例术后出现皮瓣蒂部伤口感染，细菌培养1例为金黄色葡萄球菌，1例为鲍曼不动杆菌。经换药治疗后伤口愈合。余29例伤口均I期愈合。其中3例因手掌侧皮瓣臃肿在术后6月予皮瓣整形手术，余28例皮瓣外观、质地均较为满意，患肢肩、肘功能恢复良好，无明显关节僵硬等并发症。供区均愈合良好，无明显瘢痕形成。

4 护理体会

4.1 术前护理

4.1.1 术前准备：术前完善各类检查，包括血常规、肝肾功能、空腹血糖、电解质、心电图。患者合并有高血压、高血糖，术前应有效控制血压、血糖,定时监测、记录在案。术前有严重贫血、低蛋白血症者，术前需及时纠正。创面分泌物常规做细菌培养及药敏试验。术前避免感冒、咳嗽，严禁吸烟喝酒，术前可适当进行床上大小便的训练。

4.1.2 心理护理

创伤后大部分患者由于创伤后心理恐惧害怕，术前对手术方式的不了解，术后对肢体功能恢复的顾虑，担心对日后学习、生活的影响等，会出现不同程度的恐慌、焦虑、害怕等情绪。因此，护理人员在对待病人时应主动热情，术前向患者详细讲解手术方法及其此手术的优点、注意事项；同时可适当通过暗示性的语言向患者介绍主管床位医生，该医生的医疗技术水平是优质、可信赖的，手术成功率也很高。这样，可以让患者树立良好的信心，消除患者顾虑及消极因素，从而积极配合医生手术治疗。另外，还可通过一些实际病例与患者分享，让患者之间进行实际交流，这样能让患者更客观地了解手术方法，从而增强患者战胜疾病的信心。

4.2 术后护理

4.2.1 一般护理

由于术中出血，加上体液的丢失、手术禁食，会造成机体血容量的不足，术后24小时内严密观察患者的生命体征变化，注意补液量及补液速度，记录24小时出入量，特别是术后24 h内，并及时记录。病房内应始终保持清洁、舒适、安静，温度及湿度要适宜[2]，温度一般控制在23°～25°左右，相对湿度在50%～60%，特别是在炎热的夏天或寒冷的冬天，控制好室温及室内湿度尤为重要。室内要保证有充足的光线，这样有利于皮瓣血运的观察。病房内严禁吸烟喝酒，其中包括周围陪护人员及探视人员，以免烟雾中的尼古丁刺激血管从而影响皮瓣的血运。皮瓣移植术后卧床期间，应做好患者饮食指导，多食用一些高蛋白、高能量及富含高纤维素易消化的食物，一方面有利于伤口的愈合，另一方面可保持大便通畅，减少卧床后出现便秘带来的腹痛等不适。同时要多饮水，这样可降低血液粘稠度，有利于皮瓣血运恢复的同时，也可减少应长期卧床造成的泌尿系统感染。术后遵医嘱予常规“三抗”治疗。由于皮瓣创面较大，术后需加强疼痛管理，可应用止痛泵及服用一些非甾体类抗炎药物来缓解疼痛，提高术后舒适度[3]。

4.2.2 体位护理

术后24小时内，由于麻醉作用，肢体感觉迟钝，应避免肢体固定后长时间压迫，造成骨突起部位如肘部、足跟处等疼痛或压力性损伤。因此术后应定时翻身，特别是骨突部位要加强护理，翻身时注意皮瓣蒂部过度牵拉、扭曲、成角，从而影响皮瓣血运，禁止患肢卧位。带蒂髂腹股沟皮瓣术后一般需卧床休息5-7天，膝部、患肢肘部可填放一松软枕头，并置于相对舒适位，同时术后头3天用宽胶带固定患肢，从而减轻带蒂皮瓣所带来的不适感。同时术后长时间的卧床，加上带蒂皮瓣的限制，术后会增加下肢深静脉血栓形成的风险，因此在麻醉失效后即应嘱患者被动或主动进行下肢肌肉收缩训练，这样可减少术后下肢深静脉血栓形成的风险。术后注意患肢保暖，根据病情需要可使用烤灯保暖，严禁使用热水袋等其他保暖工具。通常使用40～60W的TDP灯，距离患者患肢30～40cm，且需注意灯距，控制局部温度在25～30℃[4]。术后一周可适应性的下地进行活动，3周断蒂。

4.2.3 皮瓣的血运观察及蒂部管理

术后带蒂髂腹股沟皮瓣血运的监测是术后护理工作的重点[5]。首先需观察术后皮瓣周围的渗血量、颜色，重视患侧下肢的末梢血运。其次通过观察皮瓣的颜色、皮温、毛细血管反应等来判断皮瓣是否存在血管危象。由于皮瓣的血供来源于髂腹股沟皮瓣的蒂部，因此发生危象时应首先考虑皮瓣蒂部是否扭曲、成角、蒂部牵拉、敷料包扎是否过紧等因素。不恰当的患肢固定是引起皮瓣坏死的原因之一[6]。在去除可能引起血管危象的因素后皮瓣血运仍不能缓解，需向床位主管医师汇报，并做出相应的处理,及时手术探查解除压迫。带蒂髂腹股沟皮瓣一般术后3周断蒂，期间应加强患肢皮肤及蒂部的护理。因此在断蒂前，蒂部应尽量保持皮肤的干燥，可适当使用一些爽身粉，暖风机吹干等方法，或使用新型泡沫敷料来保持干燥，减轻疼痛。蒂部周围敷料应及时更换以免造成伤口周围感染，并注意敷料包扎松紧度。本组中2例发生蒂部感染，1例因蒂部伤口3天未能及时换药而发生感染，另1例为蒂部皮肤出现伤口裂开出血后造成伤口感染。

4.2.4 心理护理

患者因手术原因，以及治疗病程长，且需多次手术治疗，治疗过程中会加重恐惧、焦虑的情绪，加上术后患肢固定于特定体位，会使患者在一段时间上带来痛苦及生活的不便，自理能力下降，加重患者的负面情绪。因此，护理人员应向患者做好说明解释工作，尽量将患肢置于舒适体位，并及时进行调整，并协助其进行一些力所能及的日常活动，如自行刷牙、洗脸、吃饭等，提高带蒂后的生活适应能力，解除其焦虑情绪，减少负面情绪带来的影响。

4.2.5 蒂部皮瓣皮管夹闭试验[7]

断蒂前为保证皮瓣血运及断蒂成功，断蒂前进行皮管夹闭训练。第一天夹闭皮管2次，每次5～10 min，夹闭后皮瓣皮温低，颜色灰暗，放松后皮瓣血运及皮温恢复；第2～4天夹闭皮管4次，每次10～30 min；第5～6天夹闭皮管时间延长至1 h或以上，每日4次以上。以此方法进行皮管训练，到最后夹闭前后皮瓣皮温及血运无明显变化。皮管夹闭试验的训练，可保证带蒂后髂腹股沟皮瓣的血运，有利于上肢的功能恢复。

4.2.6 康复锻炼

带蒂髂腹股沟皮瓣术后的康复功能锻炼尤为重要[8]。由于患肢长时间固定于相应体位，患肢的制动，长时间卧床，特别是一些老中年患者，带蒂皮瓣可能会诱发肩周炎，甚至出现废用综合征。因此在带蒂皮瓣术后3天即可开始进行腕、肘、肩相应范围的关节活动，以缓解关节僵硬引起的功能障碍，同时可促进静脉回流，减轻水肿，但需避免过度活动，以免造成蒂部皮肤裂开或皮瓣血运受影响。而主要的康复功能锻炼仍在断蒂术后。康复锻炼应遵循低张力性及渐进性原则[9]，断蒂术后3天进行循序渐进的肩肘被动活动，术后2周开始进行主动康复锻炼及手指灵活度的功能锻炼，进行肩关节旋转外展活动，肘关节屈伸，前臂旋前、旋后、手指屈伸对指活动等[10]。同时需要家属及亲友的积极配合，也可在康复科专业康复师的指导下进行系统科学的康复锻炼。

5 讨 论

带蒂髂腹股沟皮瓣由于其操作简单，存活率高，供区隐蔽等优点，且术后功能恢复效果满意，带蒂髂腹股沟皮瓣已经被医务人员广泛应用于临床。俗话说：“三分治疗，七分护理”。手术的成功一方面在于医生的精湛医术和操作，另一方面也离不开护理人员围手术期的精心护理。且患者住院时间长，对护理工作的要求就更高。因此，护理人员术前的充分准备，术后加强对皮瓣血运的观察、蒂部的管理、体位的护理，以及断蒂前的准备，断蒂后的康复锻炼，为皮瓣的存活保驾护航，也让患者的肢体功能得到最大程度的恢复。