PSST和MCT对精神分裂症患者的社会功能和认知功能的影响研究

赵菊新

(苏州市吴江区精神康复医院精神科，江苏 苏州)

0 引言

精神分裂症是一种终身性疾病，由于神经化学紊乱，引起人际关系、社会和职业功能以及认知功能的损害[1]。医学治疗是精神分裂症治疗的基础，而心理社会治疗作为补充干预措施具有显著的效果。各种研究表明，心理社会治疗(psychosocialtreatments，PST)对疾病症状、治疗依从性、再入院率、生活质量、社会认知和社会功能均有积极影响[2]。PST干预有助于不同的心理社会功能，以根据其感兴趣的领域和使用的技术获得更好的结果。因此，可以根据患者的需求使用联合或混合模型按顺序实施各种PST[3]。心理社会技能训练(psychosocialskillstraining，PSST)是一种交互式治疗方法，使用基于社会技能训练模块[4]的认知-行为团体治疗技术，也以包括家庭训练的方式实施。在PSST中，患者的目标是提高疾病管理能力、加强人际关系和增加社会功能。有研究表明，对精神分裂症患者实施的PSST可有效减少患者的精神病理并增加其社会功能[5]。然而，PSST对认知功能的影响尚未研究。最近经常研究的元认知训练(metacognitivetraining，MCT)是心理教育、认知康复和认知行为治疗方法的混合，其重点是消除导致妄想思维持续的认知偏倚[6]。使用MCT进行的研究结果表明，训练计划可有效降低妄想思维的严重程度、支持自知力发展、改善妄想结论(认知偏差)和增加社会功能[7]。尽管已知两种PST方法均可有效减少精神病理和改善社会功能，但尚无关于其对认知功能影响的足够数据。本研究旨在探讨PSST和MCT对精神分裂症患者一般精神病理、认知功能和社会功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月至2019年12月期间在苏州市吴江区精神康复医院的住院患者中，发现适合接受集体训练的患者被告知研究内容。符合入选标准的患者同意参加研究并签署知情同意书纳入研究。同意参加研究的患者被随机分配到两组。每个患者组由25人组成，第一组接受PSST，第二组接受MCT。每周进行一次分组培训，分两次进行，每次持续40～50min。纳入标准：①年龄在18～60岁之间；②根据DSM-V[8]诊断为精神分裂症或分裂情感障碍；③无视觉、听力或其他身体损害；④CGI严重程度评分≤5；⑤在过去3个月内接受常规药物治疗；⑥无精神发育迟滞；⑦无酒精依赖；⑧无器质性脑综合征；⑨至少为小学文化程度。

1.2 方法

1.2.1 社会人口统计学表

社会人口统计学表旨在评估患者的疾病信息和人群特征，包括年龄、性别、教育、婚姻状况、发病年龄、病程、住院次数、精神障碍家族史、自杀企图、是否接受ECT等信息。数据参考医院病例记录、患者及其亲属提供的信息完成。

1.2.2 阳性和阴性症状量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)

PANSS[9]为30分半结构式访谈量表，严重程度评级为7分。PANSS由30个心理症状组成，其中7个属于阳性症状分量表，7个属于阴性症状分量表，16个属于一般精神病理学分量表。

1.2.3 功能总体评估(global assessment of functioning，GAF)

GAF是DSM-IV中的“V轴”评估[8]，在整体功能0～100范围内，评估疾病对心理、社会和职业功能的影响，高分表示功能更好。

1.2.4 临床总体印象严重程度(clinical global impressionseverity，CGI-S)

CGI-S[10]是用于精神疾病总体评估的量表，由3个部分组成，包括疾病严重程度、改善和副作用严重程度。在本研究中，仅使用了严重程度评估章节。研究人员根据对疾病的整体经验，将每个领域的评分在1(正常)～7(病情最严重)之间，高分表示临床症状严重。

1.2.5 生活质量量表(quality of life scale，QLS)

QLS[11]是为评估接受维持治疗的精神分裂症患者的生活质量而制定的措施，该量表以半结构化访谈形式应用，并由访谈者进行评分。在由4个子量表和21个问题组成的量表上，采用7分Likert类型评分对每个项目进行评级。该量表评估了患者个人经历的丰富程度、人际关系的质量及其在职业角色中的能力。

1.2.6 认知评估访谈(cognitive assessment interview，CAI)

CAI[12]是一种7分Likert量表测量方法，用于评估诊断为精神分裂症患者的认知功能，包括6个部分：①工作记忆；②注意、警觉；③言语学习和记忆；④推理和解决问题；⑤处理速度；⑥社会认知。

1.3 评价指标

在培训前后两周内，对纳入研究的患者应用阳性和阴性症状量表(PANSS)和临床总体印象严重程度(CGI-S)评估精神病理学、总体功能评估(GAF)和生活质量量表(QLS)评估社会功能，认知评估访谈(CAI)评估认知功能。研究人员采用从患者及其亲属处获得的信息进行评估，从量表中获得的评分显示了认知损害的程度，随着评分的增加，认知损害的严重程度增加。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0版本软件进行数据分析，采用Mann-WhitneyU检验和卡方检验比较各组的描述性特征。干预前后平均得分的组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用混合设计方差分析。在统计学上，P值小于0.05视为具有统计学显著性。

2 结果

2.1 两组患者的人口统计学和临床特征比较

共有50例精神分裂症患者参加了研究，所有患者均完成了训练，训练共持续24周。训练期间患者的临床状态未恶化，两组患者的人口统计学和临床特征没有差异(P＞0.05)，见表1。

2.2 试验前后两组患者组内和组间试验平均评分比较

两组患者在试验前后组内比较中，检测到PANSS和CAI评分降低(P＜0.05)，GAF和QLS评分升高(P＜0.05)。两组患者在组间比较中，未检测到试验前和试验后之间的差异(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者的人口统计学和临床特征比较(±s)

表1 两组患者的人口统计学和临床特征比较(±s)

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表2 试验前后两组患者组内和组间试验平均评分比较(±s)

表2 试验前后两组患者组内和组间试验平均评分比较(±s)

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3 讨论

本研究在由精神分裂症患者组成的两个不同的研究组中，训练后观察到两组患者在精神病理学、社会功能和认知功能方面的改善。两组患者的临床总体印象没有变化。PSST和MCT均包括降低症状严重程度和发展自知力的训练，旨在改善患者的人际交往能力，提高其生活质量和功能[13]。这两个项目都有大量的练习来指导患者进行替代思维，教会患者在自己的决定中可能被误会，并提高他们理解他人的能力。在这方面，两组患者的精神病理学普遍下降和其生活质量普遍提高是预期情况，这与既往研究一致[7，13-15]。

PANSS总分的显著下降可以用团体训练和团体互动的效果来解释，培训20周，40次训练，这可能有助于患者群体人际关系的发展，通过分享经验信任他人，并通过心理教育发展洞察力。尽管精神病理学水平降低，生活质量增加，但两组中不变的CGI可解释为临床严重程度的中等水平。很明显，需要更多的扩展培训和治疗才能产生显著的临床变化。

尽管训练后两组的功能总体评估均增加，但PSST组达到统计学显著性可以通过该组进行更多的角色扮演和练习来解释。但是可以忽略统计学显著性，因为CGI评估是比QLS更通用的评估。两组均有增加，训练开始时和训练后组间无差异，这支持了这一论点。常规MCT干预通常持续8周，但为了在研究中提供相同数量的疗程，按照实践指南应用MCT20周，与PSST组在增加练习的方式上一致。在MCT的研究中，这项研究是首次应用超过了四个月。小组疗法对患者的治疗效果众所周知[16]。两组训练都可能有助于治疗特征，愈合因素缘由小组相互作用。当MCT的技能实践如发展认知灵活性、不妄下结论、替代思维、理解他人的想法和感觉等与PSST中的角色扮演、解决问题和关系发展练习等实践一起评估时，团体互动改善了人际关系，从而改善了社会功能是可以理解的。PSST是一个基于技能发展的长期计划，虽然MCT主要基于妄想思维的改变，但可以解释为通过参与项目的患者功能水平的增加、处于延长项目中从而进行更多的互动，找到发展关系技能的机会。

PSST和MCT都包括认知改善实践，并对认知功能做出了积极贡献。在本研究中，使用基于访谈的测量工具[12]而不是基于效果的测量来评估认知功能。由于CAI用社会反映直接评估认知功能，它可能在社会功能和生活质量提高的同时，也显示出认知功能的改善。尽管这种评估工具与神经认知测试和社会功能的关系已经被证实[12]，本研究的结果应该被视为需要用基于表现的神经认知测试来检验的结果。

本研究在评估两种不同的训练计划的效果方面是必不可少的，这两种训练计划旨在改善精神分裂症治疗中的认知和社会功能。但是，应在以下限制范围内评价研究结果。该研究是在单中心进行的，患者较少。通过纳入具有更大样本量的不同中心重复研究将为提供更令人信服的结果，患者使用的药物未在类型和剂量方面进行比较是另一个缺点。认知评估是使用基于访谈的评估方法进行的，而不是基于表现的神经认知测试，可以被认为是一个局限性。

综上所述，本研究结果表明，PSST和MCT都是两个重要的方法，可以用于精神分裂症的治疗。