双柱LCP钢板结合栅栏状置钉治疗Dubberley 3B型肱骨远端关节面骨折的初步疗效观察

李洪飞 李二虎 汤波 杨国磊 朱海勇 张弛

肱骨远端关节面骨折临床发生率低，约占全部肘关节骨折的1%，占全部肱骨远端骨折的6%[1]。当肘关节处于伸直位摔倒时，由桡骨头直接撞击造成的剪切应力所致，为关节内骨折;临床治疗不当会造成骨折畸形愈合，骨性阻挡引起屈肘功能障碍，关节面复位不佳远期容易诱发创伤性关节炎，故目前对这类损伤通常建议行手术治疗。Dubberley 3B型骨折伴有肱骨小头和滑车双平面骨折，且术中发现肱骨小头骨折常呈粉碎压缩状，单纯埋头加压螺钉固定难以维持高度及稳定性。本科自2016年3月至2018年7月采用双柱LCP钢板结合栅栏状置钉治疗Dubberley 3B型肱骨远端关节面骨折患者共7例，取得了较好的临床疗效，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年3月至2018年7月本科收治的Dubberley 3B型患者共11例，纳入7例。其中男2例，女5例;左肘5例，右肘2例;年龄46～63岁，平均（52.29±6.02）岁;致伤原因:均为摔伤;受伤至手术时间5～8 d，平均（6.43±0.98）d。

1.2 纳入及排除标准

1.3 治疗方法

7名患者手术均由同一组医生完成。臂丛麻醉生效后，患者取仰卧位，患肢消毒、铺巾上台上止血带;取肘后正中S纵行切口长约15 cm，依次切开皮肤、皮下组织，予以游离近端尺神经至尺神经沟入口处予以保护，由远至近分离并保护肘肌，暴露鹰嘴裸区予以“V”型截骨并连同两侧关节囊及伸肘装置向近端翻起，充分显露肱骨远端关节面，用生理盐水湿纱布覆盖软组组，术中探查见肱骨小头及内侧滑车骨折，肱骨小头关节面压缩并碎裂为多块大小不等骨块，肱骨滑车骨折线延伸到内上髁，骨折向前内移位，探查完毕冲洗刀口;首先复位肱骨滑车，两枚1.5 mm克氏针临时固定，术中见复位良好，予以肱骨远端内侧柱解剖钢板固定;然后撬拨复位压缩碎裂肱骨小头软骨面，初步建立解剖轮廓后采用多枚1.0 mm及1.5 mm克氏针交叉固定，并根据肱骨小头的高度放置肱骨远端外侧柱解剖锁定钢板及螺钉，术中依据肱骨小头碎裂关节面骨折块大小及稳定性，经碎裂关节面向钢板远端锁定螺钉方向呈栅栏状植入多枚0.8 mm及1.0 mm埋头加压螺钉导针，并沿导针拧入2.0 mm及3.0 mm Herbert埋头加压螺钉固定肱骨小头，置钉完毕，术中屈伸患肘见骨折复位良好，固定牢固，关节面平整;然后钳夹复位尺骨鹰嘴截骨端、克氏针张力带固定，术中再次透视见骨折复位固定良好，关节面平整，查无明显活动性出血，冲洗刀口，逐层缝合肘肌及皮下软组织，刀口内置入负压引流管1根，加压包扎，术毕，患者安返病房。

1.4 术后处理

静点抗生素预防切口感染，时间为术后24～48 h。同时术后2 d开始口服吲哚美辛，25 mg，每日3次，连续口服4周;屈肘90°中立位石膏托制动1周，48 h换药1次，严密观察刀口边缘皮肤血运及肿胀情况，及时对症处理，并由骨科组康复医师指导患者围手术期康复训练。

1.5 观察指标

1.5.1 出院标准

1.5.2 肘关节功能评估

末次随访按照Mayo肘关节功能评定[3]，此评定标准包括4项基本内容，分别是疼痛、运动功能、稳定性和日常活动。最高分100分，包括:疼痛45分，运动功能20分，稳定性10分，日常活动25分。优:90分及以上;良:75～89分;中:60～74分;差:小于60分。

1.5.3 影像学评估

末次随访时X射线片提示骨折线模糊或消失，判断骨折愈合时间。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件包对数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验;计数资料以率和频数表示，组间比较采Wilcoxon秩和检验及检验;检验水准=0.05。

2 结果

本组患者均获得随访，随访6～14个月，平均（10.29±2.87）个月。末次随访时均无肘关节感染、骨化性肌炎以及神经损伤。7例患者术后前臂旋转功能良好，肘关节功能均能满足日常生活需要，末次随访时患者屈肘（112.14±21.02）°（80°～135°），伸肘（16.71±11.28）°（40°～5°），屈伸活动范围（96.86±17.67）°（70°～125°）。按照Mayo疗效评定标准，本组优4例，良1例，中2例，差0例，优良率达71.4%;X线片提示骨折线模糊或消失，骨折达到骨性愈合时间为（13.2±1.6）周，未出现明显骨化性肌炎、骨折不愈合及内固定失效的表现。

典型病例:患者，女，58岁。摔伤致左肱骨远端关节面骨折（Dubberley 3B型），采用切开复位双柱LCP钢板结合栅栏状置钉固定治疗，见图1。术后与术前图像对比骨折断端得到良好复位固定、关节面完整。

3 讨论

肱骨远端关节面Dubberley 3B型骨折临床发生率较低，治疗比较困难，常在伸直位摔倒时，由桡骨头直接撞击肱骨小头骨折并累及滑车的外侧半，导致滑车整体和内上髁的分离;由于保守治疗易导致早期骨折移位，远期出现肘关节僵硬、屈伸功能受限，因此手术治疗是目前被广大医师公认的最佳治疗方法。手术方式纷繁复杂，临床报道中主要包括切开复位内固定、较小碎裂骨折块切除及全肘关节置换等[4]。但是单纯切除骨折块易导致肘关节屈曲挛缩或屈曲旋后位不稳定[5]，特别骨折线延伸到肱骨小头后侧时，若是采用单纯碎裂骨块切除，无法恢复肱骨小头高度和宽度，术后极易出现肘关节外翻位不稳定及肱桡关节脱位。

文献报道的内固定方法形式多样，各有千秋。内侧柱多采用解剖锁定钢板固定，而外侧柱有的学者建议采用埋头加压螺钉固定，但是由于肱骨小头碎裂为多块且大小不一，单纯采用埋头加压螺钉难以达到解剖复位及牢固固定，术后早期功能锻炼易导致复位丢失，而且无头加压螺钉固定治疗肱骨小头骨折，多采用自前向后或自后向前的方向置钉进行固定[6]，但Dubberley 3B型肱骨远端关节面骨折多合并肱骨小头碎裂、压缩，骨折线通常是后外向前内侧走形，单纯采用自前向后或自后向前的植入无头加压螺钉方法，难以维持复位或固定强度不佳;单纯采用外侧柱解剖钢板固定，锁定螺钉角度决定难以完全牢固固定前方关节面碎裂骨折块，术后难以早期功能锻炼，依据以上不足，并结合本文研究结果，笔者认为采用多枚埋头加压螺钉栅栏状置钉结合双柱LCP钢板治疗Dubberley3B型肱骨远端关节面骨折，可以为碎裂压缩的肱骨小头提供稳定固定及早期功能锻炼，最大限度恢复肘关节屈伸功能，具有以下优点:撬拨复位压缩移位肱骨小头骨块，多枚埋头加压螺钉导针临时固定，大致恢复肱骨小头解剖轮廓，然后采用肱骨远端外侧柱解剖锁定钢板依据肱骨小头高度予以置钉固定，达到骨折断端初始稳定性。去除解剖锁定钢板远端置钉周围导针，然后围绕置钉并结合肱骨小头骨折块大小采用栅栏状重新置入导针并用多枚2.0 mm及3.0 mm Herbert埋头加压螺钉予以固定，使埋头加压螺钉与外侧柱解剖锁定钢板远端螺钉相互交叉形成栅栏状支撑阻挡，达到骨折复位的相对稳定[7]，做到术中肱骨小头复位有固定、有支撑，近端后外侧骨折线有阻挡，良好的骨折复位及固定可促进肘关节早期进行功能训练，不易出现肘关节外翻不稳定及复位丢失等并发症。术中将肘肌连同伸肘装置（尺骨鹰嘴截骨近端骨块）一起向后方剥离掀开，使手术视野暴露更加充分，术后肘肌血运及神经支配良好，前臂旋后功能无障碍，术中采用0.9%氯化钠溶液反复冲洗刀口及术后第二天口服吲哚美辛，可有效预防术后肘关节骨化性肌炎及关节粘连发生的风险。笔者观察术中肱骨小头较小且游离骨片可不予以复位及固定，术后对肘关节屈伸及旋转稳定性无明显影响;同时本组病例中老年女性患者为主，高发病率可能与其生理性肘关节提携角偏大和绝经期前后雌激素降低导致骨质疏松有关[8];而男性患者经仔细询问病史，均有10年以上饮酒史，文献报道酒精可干扰骨代谢、抑制骨形成、促进骨吸收、降低骨量，引起骨质疏松。同时，还可以引起骨组织力学性能下降、骨微结构损伤[9]，因此，长期饮酒与骨折发生存在相关影响因素[10-12]，建议患者术后戒除饮酒嗜好。本组患者围手术期均得到骨科组康复医师规范化指导康复治疗，取得了满意的临床疗效，因此对于肘关节内骨折患者，早期坚强内固定和康复治疗是取得良好预后的重要措施和保障[13]。

近年来，对于肱骨远端关节面Dubberley 3B型骨折的诊断及治疗取得了比较大的进展。如何选择更加合理有效的手术及内固定方法仍是临床医生进一步研究探索的课题。通过本文的回顾性研究，笔者认为采用双柱LCP钢板结合栅栏状置钉治疗Dubberley 3B型肱骨远端关节面骨折具有固定牢靠，围手术期由骨科组康复医师规范化指导功能锻炼，可获得满意的关节功能，是一种理想的治疗方法，但由于病例数较少，还需要对更大样本进行长期随访研究。