Abbe 唇瓣二期修复先天性唇裂修补术后继发唇畸形患儿围手术期护理

徐 营，张 乐，李 甲

（南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

先天性唇裂是口腔颌面部常见畸形，多为胎儿在胚胎期第5周至第8周内颌面部发育融合期间，由于感染、营养、遗传等因素所致颌面部融合停滞，导致唇部组织缺失甚至腭部断裂，严重影响患儿哺乳、饮食、语言发育及面部容貌美观[1]。唇裂修补术是目前临床治疗唇裂的唯一手段，可修补唇腭部缺失，促进唇组织连续，但由于先天性唇裂程度不同，个体差异，修复效果差别较大，许多患者初次接受先天性唇裂修补术后仍遗留鼻、唇部继发畸形，表现为鼻小柱短小、鼻尖扁平、上唇过紧和过薄等，需进行二期手术修复[2]。Abbe唇瓣即Abbe-Estlander 瓣，亦叫上下唇交叉瓣，是临床用于修补唇部肿瘤切除、外伤所致唇部组织缺损、先天性唇裂以及唇部过紧的主要皮瓣，可有效改善唇部各类畸形，且目前Abbe唇瓣美容修复手术较为成熟[3]；但临床仍有术后护理不当或患者管理不良而影响修复效果。为提高该类患者修复效果，本文将Abbe唇瓣二期修复先天性唇裂修补术后继发唇畸形患儿围手术期护理重点总结如下，旨在为临床提供借鉴。

1 临床资料

我院自2017年5月至2019年9月共运用Abbe唇瓣对先天性唇裂修补术后继发唇畸形的31例患儿实施二期修复，其中男性19例，女性12例，年龄3～15岁，平均（6.9±1.5）岁；农村患儿13例，城镇患儿18例；所有患者均为先天性唇腭裂患儿，均接受过唇腭裂修补术，唇腭组织完整但继发不同程度的唇、鼻畸形，其中鼻梁塌陷15例，鼻尖缺失18例，鼻孔不对称21例，鼻小柱短小20例，唇过紧37例，唇珠缺失12例，唇红台阶感17例。

2 结果

所有患儿均在全麻下接受Abbe唇瓣唇畸形修复术，手术顺利，麻醉复苏正常，经术后对症治疗及精心护理，术后2～3周所有患儿均断蒂康复出院，2例患儿切口出血渗液，经抗炎治疗后痊愈，所有伤口均一期愈合，唇外形良好，瘢痕不明显，患者对修复效果满意。出院前向患儿及其家属发放自制护理满意度调查问卷，对修复住院期间护理质量进行评价，发放46份问卷，回收且有效40份，统计护理满意度为100%。

3 围手术期护理

3.1 完善术前检查及准备

陪伴患儿进行心电图、血常规、免疫八项、血凝、电解质、肝肾功、胸片等术前检查，对于存在凝血功能异常或肺炎等患儿，应暂停手术，给予纠正治疗后择期手术，排除手术禁忌症；拍照唇面部正侧面存档。做好口腔清洁，为手术做好术区准备；指导并教会患儿用吸管饮水及进食流质饮食，以便适应术后饮食方式的改变。做好患儿心理护理，帮助树立勇敢、自信心理，对于有心理抵触者，可与其家属一起对其进行心理疏导，消除其恐惧、紧张心理，让其做好手术心理准备。指导患儿用鼻深呼吸，为术后正确呼吸奠定基础；术前12h禁食，6h禁水，并告知患儿禁食水的目的和优点，以便取得患儿理解和配合。

3.2 术后皮瓣观察及护理

术中由于手术需要将对皮瓣进行牵拉、扭转等外力干预，导致术后72h内皮瓣张力较大，血运较差，切口可出现血痂或渗液，此时可用20ml注射器抽取1.5%双氧水对切口进行低压冲洗，然后用生理盐水冲洗干净双氧水，无菌棉球沾干皮肤，保持皮瓣干燥、无菌，预防感染发生。指导患儿尽可能限制张口运动，以免造成皮瓣位置牵拉移位，可用无菌绷带加压包扎颌顶部，加压力度应适中，以可放下患儿一手指为度；加压过紧可影响皮瓣血运，不利于皮瓣存活，且易引起颈部静脉回流不畅，加压过松影响固定效果。注意观察皮瓣血管危象的发生，一般术后3d为皮瓣血管危象的高发期，此时护士应加强巡视，密切观察皮瓣颜色、水肿程度、皮瓣张力、切口渗血渗液情况，测定皮瓣温度，全面评估皮瓣血运情况。皮瓣存活对周围环境要求严格，因此，此时应注意调整病室内温湿度，保证室内空气流通，控制病室温度在22～25°C，湿度在60%～70%左右，运用空气消毒机对病室空气进行循环消毒，每日2次，每次1h。

3.3 呼吸道护理

术后全麻未完全清醒者给予去枕平卧位，避免因麻药作用导致咽部肌肉张力下降未恢复而发生舌后坠，阻塞呼吸道，影响呼吸；头偏向一侧，避免呕吐物及口腔分泌物造成误吸。由于唇部皮瓣修复的原因，为预防皮瓣牵拉移位，患儿需保持自然闭口状态，护理人员应及时清除患儿鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。若有呕吐物或咽部分泌物，应及时运用负压吸出，吸痰管可从患儿嘴角轻轻插入咽部，动作应轻柔，避免外力作用唇部或负压吸唇部皮瓣。持续低流量吸氧，密切观察生命体征，保持血氧饱和度在95%以上。

3.4 饮食护理

患儿术后麻醉完全清醒后2h可饮水，因唇部皮瓣移植修复，应保证唇部闭合，不能张口和咀嚼，此时可用滴管、注射器或挤压奶瓶喂水，4h后可给予流食，根据患儿饮食习惯以及机体能量消耗需要，合理搭配饮食，给予高热量、高蛋白、富含维生素的流质饮食，如鱼汤、鸡汤、排骨汤、牛奶等，另外还应注意补充电解质和纤维素，可给予苹果汁、芹菜汁、西瓜汁等。喂食时应抬高床头，使患儿头偏向一侧，将吸管从一侧口角插入口腔，外端连接注射器或滴管，滴注速度应适中，不可过快引起患儿呛咳。早期喂养时，若有食物从鼻腔排出，应停止喂养，并彻底清理食物残渣，预防皮瓣感染。

3.5 口腔护理

每次进食之后应彻底清洁口腔，避免大量细菌滋生引发皮瓣感染或口腔溃疡发生。基于患儿口腔部特殊情况，本研究采用冲洗法进行口腔护理：协助患儿取侧卧位，在颌下垫一治疗巾，将无菌弯盘放于嘴角处，取一次性无菌输液器针头段，剪去钢针端，留取输液针头无菌细软管，剪去针头端从嘴角轻轻插入口腔，另一端连接一抽满生理盐水的20ml注射器，缓慢推注注射器，嘱患儿自然放松，不要吞咽，使无菌生理盐水在推动注射器的压力下自然冲洗口腔各部位，最后从低位口角流出至无菌弯盘内。

3.6 断蒂及语音训练

断蒂实验是判断皮瓣存活质量的重要方法，在整个Abbe唇瓣二期修复术中至关重要，直接影响修复效果。若术后皮瓣生长良好，切口无感染或皮下血肿及积液，术后14～21d可进行断蒂实验，先用止血钳夹住无菌橡皮筋夹闭蒂根部靠近下唇部，阻断蒂部血液循环10～15min，每日3～4次，阻断期间密切观察皮瓣血运改变情况，逐渐延长阻断时间至1～2h以上，若无明显发紫、苍白等表现，便可断蒂，若存在发紫、苍白等血运不畅表现者，则需要延缓断蒂时间，待皮瓣与周围组织侧支循环完全建立后再行断蒂[4]。本研究31例患儿均在术后14～21d内完成断蒂，其中7例在术后第18d之后才完成断蒂实验实现断蒂，断蒂后皮瓣生长良好，颜色无改变，血运正常。断蒂后应加强与患儿沟通，鼓励其开口说话，指导患儿从简单发声到词语再到语句的循序渐进训练，使患儿尽快适应正常唇结构的语言功能。

3.7 心理护理

围手术期患儿多存在恐惧、焦虑、甚至烦躁心理，一方面术前担心术后疼痛，另一方面术后卧床制动的限制，使爱动的患儿感到束缚和不自在，不能很好配合治疗及护理。因此开展心理护理尤为重要，在不同时期应给予不同侧重点的心理疏导；术前可通过励志动画片、故事等帮助患儿树立信心，立志做一名勇敢的孩子，比如术后心电监护等各种管道被当做加油管道，比喻成正在给患儿输送能量，或者术后疼痛者可告诉其具有止痛效果等；术后鼓励患儿用鼻深呼吸时，护士或家属可用旁白诱导患儿是否嗅到自己喜欢的食物的味道；术后疼痛者，可给予观看动画片，做手指操小游戏等方法转移患儿注意力，帮助建立积极心态，利于各项治疗及护理工作的开展。

3.8 瘢痕皮肤按摩护理

术后1个月嘱患儿到院复诊，此时皮瓣已完全存活，组织修复已经基本完成，会出现不同程度的瘢痕增生，此时指导患儿及家属进行瘢痕皮肤按摩，具体方法为：洗手后将右手食指和拇指分别放于唇部内外两侧，用指腹沿瘢痕依次向同一方向按压，按压力度以甲床颜色由红润变淡变白为度，每天按摩10～20次，每次持续5～10min，嘱患儿及家属，初始按摩时瘢痕较硬，应稍用力，疼痛感属正常现象，以疼痛能够忍受为度，同时可配合祛疤膏使用，使瘢痕逐渐变软，痕迹变淡或消失[5]。本研究31例患儿，经瘢痕按摩3个月后复诊，瘢痕明显变软，且瘢痕变淡，甚至有12例患儿瘢痕不仔细观察几乎看不出，美容效果明显。

4 小 结

先天性唇腭裂修补术后继发唇畸形是临床常见结局，均需要二期修复治疗。Abbe唇瓣自身带有唇红组织，不仅可修复唇组织缺损，而且对于唇部畸形修复更为常用，修复后其皮瓣更容易与唇部组织融合，使其视觉更为协调，美容效果显著[6]，国内外已有较多Abbe唇瓣修复唇畸形的报道[7-8]，效果已得到临床及患者肯定，但对于Abbe唇瓣修复唇畸形的围手术期护理研究较少，多套用唇腭裂术后护理。临床认为先天性唇腭裂修补术越早进行，其整形美容效果越好[9]，因此唇腭裂修补术后进行二期唇畸形修复的患儿年龄一般较小，此年龄段患儿已有一定的认知能力，一般可以配合手术，但由于年龄较小，自控力较差，术后疼痛等不适易使依从性下降，若不接受专业的护理，将影响修复效果[10]。本研究在借鉴唇腭裂修补术后护理技巧的基础上，根据该年龄段患儿特点，以及Abbe唇瓣修复唇畸形术后的护理要求开展系统全面的围手术期护理，不仅有效缓解患儿心理负担，帮助树立信念，而且专业的皮瓣观察和护理、口腔护理等有效避免术后皮瓣感染，促进皮瓣侧支循环建立，利于皮瓣存活，饮食护理为机体提供组织修复和生长发育所需能量和营养，瘢痕按摩护理促进瘢痕软化，减轻瘢痕痕迹，达到良好美容效果。综上所述，Abbe唇瓣二期修复先天性唇腭裂修复术后唇畸形临床效果显著，科学有效的围手术期护理是保证手术成功，提高整形美容效果的重要环节。