硝酸甘油不是万能的救命药

文/北京大学人民医院心内科主任医师 许俊堂 图片提供/站酷海洛

一、硝酸甘油的身世

硝酸甘油又称硝酸甘油酯、三硝酸甘油酯，是甘油的三硝酸酯，是一种威力极强的爆炸物。

硝酸甘油最早于1847年由意大利都灵大学的化学家索布雷洛合成，最早的硝酸甘油是挥发性的液体，诺贝尔在1866年利用硝酸甘油发展出了高稳定性、防误爆的硝酸甘油炸药。

硝酸甘油是在工作中被意外发现能够扩张血管和缓解心绞痛的。1878年，英国医生威廉·梅瑞尔用硝酸甘油来治疗心绞痛。

硝酸甘油进入血液转变为一氧化氮(NO)，能够扩张心脏的冠状动脉，尤其是病变部位发生痉挛的冠状动脉，增加冠状动脉的血液流量，改善心肌的血液供应。与此同时，硝酸甘油扩张静脉，使得回到心脏的血液流量减少，有利于降低心脏的前负荷，降低心肌氧的消耗。随着剂量的增大，硝酸甘油扩张动脉的作用增强，血压下降和心脏的后负荷减低，也有利于降低心肌氧的消耗。

硝酸甘油通过扩张冠状动脉、外周静脉和动脉，增加冠状动脉血液和氧的供应，同时降低心肌氧的消耗，改善心肌缺血和缺氧状态，缓解心绞痛症状。

二、硝酸甘油与心绞痛、心肌梗死

冠心病、心绞痛和心肌梗死

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，冠心病可以有不同的临床表现，包括无症状、心绞痛、心肌梗死、心律失常和心衰。

心绞痛一般发生在冠状动脉内斑块形成和冠状动脉狭窄基础之上，因为心脏血液、氧的供应不足和(或)消耗增加，导致心肌血氧的供应不能满足心肌代谢活动需要。

心肌梗死是因冠状动脉持续闭塞导致的缺血性心肌坏死。心肌梗死性胸痛的特点包括以下几点。

●诱因可能不明显。

●疼痛剧烈。

●持续不缓解。

●硝酸甘油无效甚至加重。

●常伴紧张或者濒死感，冷汗、手足凉，气短，恶心、呕吐，严重头晕、血压下降、休克，甚至晕厥、猝死。

硝酸甘油缓解冠心病心绞痛最有效

如果是冠状动脉疾病导致的心肌缺血和心绞痛，硝酸甘油舌下含服是最为有效的缓解药物，一般1～3 分钟即可明显缓解，而且是完全缓解。超过5 分钟不缓解甚至加重，说明患者有可能发生了心肌梗死，或者胸痛的原因不是冠心病心绞痛导致的。超过5 分钟才缓解或者缓解不完全，说明患者不是典型的心绞痛或者干脆不是冠心病。

硝酸甘油片剂舌下含服，药物将直接经舌下黏膜吸收入血，经心脏射血分布到外周组织和器官，起到缓解心肌缺血和心绞痛的作用。因此，舌下含服的硝酸甘油是缓解心绞痛的止痛药物，就像去痛片缓解头痛一样。硝酸甘油片剂不可以口服，口服经消化道和肝脏后将被完全代谢而失效。

同样是心肌缺血导致的心绞痛，如果是肥厚型心肌病或者严重主动脉瓣狭窄导致的，使用硝酸甘油不但不能缓解症状，反而会加重心肌缺血和心绞痛，甚至导致严重后果，这两种情况下硝酸甘油是禁忌使用的。很多病友把硝酸甘油当成一般意义上的急救药物，不管什么情况、什么原因，首先含服硝酸甘油，这是非常可怕的事情。

硝酸甘油不是心肌梗死的救命药

硝酸甘油只是缓解心绞痛的药物，而不是挽救心肌梗死的救命药物。真正发生心肌梗死的患者反而可能因过量和不适当含服硝酸甘油发生低血压甚至导致休克、心肌梗死面积加大，甚至难以挽救。

那么患者到底应该怎么做呢？严重胸痛患者可以舌下含服硝酸甘油，如果5 分钟后胸痛不缓解甚至加重，应该立即呼叫急救中心，而不是继续含服硝酸甘油。如果硝酸甘油有效，方可继续含服使用，但最多可以含服3 片，间隔至少5分钟，并在情况缓解后尽早去医院就诊。

挽救心肌梗死必须尽早行再灌注治疗，如溶栓或者经皮冠状动脉干预(支架植入)，而硝酸甘油对于已经堵死的冠状动脉血管是不起作用的。

硝酸甘油是把双刃剑，不是万能药

在临床上，我见到不少朋友其实没什么病，点名开硝酸甘油，以备不时之需；有的人最近加班劳累，怕出问题，备硝酸甘油用于预防和急救；不少更年期女性朋友经常有胸部不适症状，也来开硝酸甘油；还有的人出国、出远门或者去高原旅游，认为硝酸甘油必要时能救命。

我的一位患者患有房颤，一天胸部不适，感觉心跳加快，他妻子找来硝酸甘油，给他连着舌下含服了3 片，服完不但没管用，反而出现心慌加重、头晕，赶紧躺了下来。

另一位50 岁的男性朋友，最近事儿不太顺，回家上楼感觉无力、胸闷气短，到家后他妻子不断给他含服硝酸甘油，服后症状越来越重，而症状加重还继续服硝酸甘油，最后这位朋友都不省人事了，妻子还硬往他嘴里面塞硝酸甘油片，先后服了13 片，送到医院半小时后才清醒过来，全身都湿透了。

还有一位男性朋友突发严重胸痛，冒冷汗，还有点恶心、头晕，家里人先后给他含服了3 片硝酸甘油，症状不但未见减轻，还突然晕倒，浑身冰凉，身上像水洗一样，送到医院血压只有60/40 毫米汞柱(mmHg)，差点没命了。

硝酸甘油是一把有利有弊的双刃剑，用好了是最为有效的缓解心绞痛的急救药物，用不好会导致低血压、晕厥甚至致人死亡，这就正中了那句，用好了是好药，用不好是毒药。

三、硝酸甘油的正确使用方法

哪些人适合常备硝酸甘油

●已经确诊冠心病和存在心绞痛的患者。

●曾因冠心病住院、行介入治疗或者冠状动脉搭桥的患者。

●发生过心肌梗死的患者。

●容易发生心肌梗死的高危患者，如存在3 个以上冠心病危险因素的患者。

●高危患者遭遇高度应激情况，如高强度、高紧张度的工作等。

哪些人不适合使用硝酸甘油

●休克、虚脱或者低血压患者(收缩压＜90mmHg 或者低于基础血压30mmHg)禁用。

●心动过缓(＜50 次/分)或者心动过速(＞100 次/分)。

●非冠心病心绞痛患者，如心律失常、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、主动脉夹层、肺栓塞等患者。

●既往24 小时使用过西地那非等磷酸二酯酶抑制剂(用于增强勃起功能的药物)的患者，因两者合用可以导致严重低血压。

●含服1片无效甚至加重的患者，也就是那些已经发生了严重心肌梗死的患者。

●各种心脏无关的胸闷、胸痛、胸部不适。

●青光眼患者。

贮存好硝酸甘油，以防用时失效

硝酸甘油怕光和空气，应在深褐色瓶子中密封、避光，最好在低温和干燥环境保存，不用时不要打开瓶盖。一旦打开，应去除瓶中塞的棉花，并在6 个月后丢弃和更换新药。没有打开的药物在有效期内都可以随时打开和使用。

硝酸甘油的正确服用方法

使用时舌下含服，咽下无效，含服后尽量保持坐位或卧位，以免因血压下降而摔倒。未过期的药物含服后舌下有发麻的感觉，如果没这种感觉可能是药物已经失效。

硝酸甘油的不良反应

多数情况下硝酸甘油耐受较好，若应用不当可导致严重后果。

●头痛、头晕、眼花、心慌、脸红临床较为常见，如果头痛严重可以使用含对乙酰氨基酚(扑热息痛)的药物止痛。

●头重脚轻、血压下降、出冷汗甚至晕厥。

●眼压升高。

●手足发青(高铁血红蛋白血症)。

●咽喉部刺激症状、恶心。

要点总结

●硝酸甘油是处方药，是缓解冠心病心绞痛的药物，不是一般的急救药物，更不是救命药物，应在医生指导下遵医嘱备药和使用。

●胸痛原因很多，有胸痛尽早去医院检查，确定胸痛的原因，不可自行随意使用硝酸甘油。

●严重胸痛不知道是发生心肌梗死，还是发生了肺栓塞或者主动脉夹层，如果严重胸痛舌下含服硝酸甘油5 分钟不缓解，应尽快呼叫急救中心。