64 排螺旋CT 冠状动脉成像检查在变异型心绞痛诊断中的应用研究

臧国荣，韩连丽

（泰州市姜堰中医院影像科 江苏 泰州 225500）

变异型心绞痛（VAP）是各种原因导致冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛的临床综合征，也是急性冠脉综合征的常见类型。VAP 的发作较为隐匿，较多患者在6 个月内发生严重心律失常或急性心肌梗死等心血管事件，预后不佳[1]。64 排螺旋CT（64-MSCT）行冠状动脉成像（CTA）检查具有操作简便、创伤轻、图像分辨率高和费用低廉等优点，常用于VAP 的诊断；冠状动脉造影（CAG）可清晰显示冠状动脉管腔是否狭窄和闭塞以及严重程度，但创伤较大，并发症较多。近年来，我们对VAP 患者分别采用64-MSCT行CTA检查和CAG检查，探讨在临床中的应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018 年1 月—2019 年12 月间在我院影像科检查的，经临床确诊的VAP 患者34 例，作为研究对象。纳入标准：患者静息时出现心绞痛症状，心电图或者动态心电图检查证实为一过性ST 段抬高，当心绞痛症状缓解后，抬高的ST 段很快回落到基线；心肌酶谱检查正常。排除标准：急性心肌梗死超早期，其他非心源性胸痛，心功能≤2 级；智力或精神障碍不能配合研究等。其中男性23 例，女性11 例；年龄43 ～78 岁，平均（59.43±4.61）岁；有冠心病史4 例，劳力性心绞痛史2 例，晕厥和先兆晕厥5 例；长期吸烟史19 例，长期饮酒史13 例；合并高血脂症28 例，高血压病21 例，糖尿病10 例。该研究经患方知情同意和医学伦理审批。

1.2 研究方法

所有患者先行64-MSCT 冠状动脉成像检查，在1 周内接受CAG检查，并以CAG检查的结果作为金标准。（1）CTA检查：仪器设备为德国西门子公司生产的Somaris/7 syngo2012B CT 扫描仪，以及匹配的图文工作系统。检查前采用将患者的心率控制在每分钟70 次以下，采用后心电门控扫描模式；扫描范围为胸廓入口向下至膈面下方5cm 处，扫描参数为120kV，220mA；螺距0.18，转速0.35s/周，视野200×200mm ～250×250mm，重建层距0.4mm，层厚0.9mm。预先用高压注射器抽吸碘海醇70 ～80ml，以5 ～5.5mL/s 的速度注入肘前静脉，行增强扫描。将成像的数据传至图文工作系统，设置窗位为180 ～350Hu，窗宽为600 ～900Hu，进行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）和容积重建（VR）等三维图像后处理；由2 名具有中级职称以上的影像学诊断医师进行阅片，取得共同意见为最终检查结果。（2）CAG 检查：一般经右侧桡动脉行改良Seldinger 技术穿刺，行冠脉造影检查。

1.3 评价标准

（1）冠脉狭窄评价标准：冠脉管腔无狭窄为正常，＜25%狭窄为管腔不规则，＜50%为轻度狭窄，50%～74%为中度狭窄，≥75%为重度狭窄、100%狭窄为闭塞。（2）斑块性质：按照CT 值进行分类，＜130Hu 为非钙化性斑块，＞130Hu 为钙化性斑块，非钙化斑块成分＞50%为混合性斑块。

1.4 统计学方法

采用PSS22.0 软件处理，计数资料以（n，%）表示，组间用χ2比较，P＜0.05 时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA 检查结果

在34 例VAP 中，有2 例（5.88%）具有典型的冠状动脉CT 影像学特征。在心电图提示心绞痛发作期间与冠状动脉痉挛发作的对应关系，均为1 支冠状动脉病变，其中右冠状动脉19 例（55.88%），左冠状动脉前降支11 例（38.24%），回旋支2 例（5.88%）。在34 例患者中，64-MSCT 成像检查共有31 例（91.18%）发现异常，共发现47 个节段的冠状动脉狭窄，有16 支痉挛的冠脉存在着2个节段的狭窄；其中轻度狭窄30 个，中度狭窄10 个，重度狭窄7 个；钙化性斑块3 例（均与非钙化性斑块存在同一支病变冠脉中），混合性斑块17例，非钙化性斑块27例。

表1 冠状动脉CT 检查冠脉狭窄节段的斑块分布特点

2.2 CAG 检查结果

在34 例VAP 中，有28 例（82.35%）发现31 个节段的冠脉狭窄，其中有3 支痉挛冠脉存在2 个节段的冠脉狭窄。在31 个节段的狭窄冠脉中，轻度狭窄13 个，中度狭窄10 个，重度狭窄8 个。

2.3 两种方法的价值比较

两种检查方法的诊断准确率、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值等指标比较，无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组检查结果价值比较

3 讨论

VAP 是较常见的急性冠脉综合征的临床类型，以男性和吸烟者多见，因脂质过氧化损伤血管内皮，血管平滑肌收缩增强，血管内壁出现粥样硬化和血管痉挛而出现的临床综合征。VAP 的发作一般与活动无明显关系，绝大数患者处于安静状态下发作，心电图检查显示ST 段抬高，在心绞痛症状缓解后抬高的ST 段随即恢复至基线，一般不会出现心肌酶谱异常升高和病理性Q 波[2]。较多VAP 患者在发病6 个月内出现急性心肌梗死及严重心律失常，甚至发生心室颤动和心源性猝死，因此，早期诊断和早期干预治疗，显得尤为重要。

CAG 检查是在患者的桡动脉或股动脉穿刺插入导管至冠状动脉在主动脉的开口处，注入对比剂后进行成像处理，可清晰显示出冠状动脉的 走行、数量和畸形，观察冠状动脉的狭窄部位、范围和程度；对于冠状动脉病变显著的患者，可在导管引导下行支架置入等介入治疗，被认为是诊断冠心病的“金标准”[3]。但是CAG检查需要从动脉插管，创伤性较大，增加了神经血管损伤、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症，极少数患者在插管时可能会使血管壁松动，甚至脱落造成急性栓塞；CAG 检查的技术要求和医疗费用很高，尚不能作为心血管疾病的常规检查手段。

64-MSCT 行CTA 检查的优点有：①可以进行多方位、多层次快速扫描，从上肢浅静脉注入对比剂，将CT 增强技术与薄层、大范围、快速扫描技术相结合，创伤较小，准备和操作时间较短，短期内可以复检查，安全性高，价格低廉；②可进行遮盖容积重建、密度容积重建、最大和最小密度投影、多平面重建、三维表面重建和曲面重建等三维图像后处理技术，能较清晰地显示出冠状动脉有无畸形、粥样硬化和管腔狭窄，是否存在斑块形成，以及斑块的部位、范围和性质[4]；③可根据斑块的性质进行综合评估，当斑块钙化时为稳定性硬斑块，可暂不行特殊处理，但无钙化的软斑块容易脱落从而闭塞血管，需要及时给予干预处理；④能发现心肌桥的存在，明确诊断心肌桥的长度、肌桥纤维的走行方向、心肌桥与冠状动脉的关系和压迫程度等，为临床诊断和治疗提供了科学的依据[5]。

综上所述，对VAP 患者采用64-MSCT 行CTA 检查，能清晰显示病变冠脉斑块的部位、范围、性质和程度，诊断价值指标与CAG 检查无差异，具有操作简便、诊断率高、价格低廉、安全性高等优点，可作为冠心病患者的首选检查方法，具有较高的临床诊断和应用价值。