冠脉肌桥致心电图Q 波动态改变的临床个案观察

李丽莎，涂国胜（通讯作者），徐文玺

（南昌大学第四附属医院心内科 江西 南昌 330000）

冠状动脉行走于心肌内，该束心肌纤维被称为冠脉肌桥；冠脉肌桥患者的心电图可表现为正常，也可表现为ST-T 改变。冠脉肌桥患者心电图是否出现ST-T 改变与心肌桥壁冠状动脉血管狭窄有关，心肌桥越重，越易出现ST-T 改变；此外，冠脉肌桥患者症状的发生还与患者的精神紧张状况、运动后诱发因素有关。但目前，我们观察到一例前降支冠脉肌桥患者有明显的心绞痛症状，其心电图的改变也与大多数文献报道中仅与“ST-T 改变”不同，而是表现为V1、V2 导联呈QS 型动态改变。现报告如下。

1 病例介绍

患者朱XX，女性，88 岁，患者30 年前因活动后胸闷胸痛在当地医院就诊，诊断为“冠心病”；每次症状发作持续数分钟，服“救心丸”后缓解；2012 年来我院行冠脉造影提示“左主干未见狭窄，左前降支中段肌桥，收缩期90%狭窄，右冠未见狭窄”（图1）；予以口服比索洛尔2.5mg，每天一次；症状发作时含服硝酸甘油片或速效救心丸；2015 年12 月1 日11 时左右患者因心悸心慌入我院急诊科求治，心电图提示“快室率房颤”（图2），给予抗心律失常药物治疗后，恢复为“窦性心律”（图3）；但此后患者感左胸骨后闷痛症状明显，无放射痛，无返酸及恶心、呕吐等，含服“速效救心丸”后症状仍持续不能缓解，患者既往有高血压病史20 年，平时服用硝苯地平控释片降压，血压控制尚可；有阵发性房颤病史；无“糖尿病”史，无吸烟饮酒史，兄弟姐妹及子女无“冠心病、高血压病”史。入院查体：血压140/90mmHg，脉搏63 次/分，呼吸20次/分，甲状腺不肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，叩诊心界无明显扩大，心音强度正常，心率63 次/分，律尚齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，双下肢无水肿。入院后急查胸痛发作时心电图示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5 的ST 段压低，V1、V2 呈QS 型”（图4）；立即给予硝酸甘油静脉点滴，2 小时后患者的症状逐步缓解,症状消失后复查心电图提示：V1、V2 导联为rS 型（图5）；检查示：心脏彩超提示“主动脉钙化并关闭不全，左室射血分数64.4%”；胸痛发作2 小时后的生化为“肌酸激酶104U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，葡萄糖6.81mmol/L，糖化血红蛋白5.8%，总胆固醇6.33mmol/L，甘油三酯2.49mmol/L，低密度脂蛋白3.36mmol/L,高密度脂蛋白1.70mmol/L，C 反应蛋白19.1mg/L”，肌钙蛋白I（-）；胸痛发作2 小时后的生化为“肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I（-）。

2 讨论

正常冠状动脉及其分支行走于心外膜下薄层脂肪组织中，但有部分变异患者冠状动脉主干或其分支一部分走行于心肌内，血管外表被心肌纤维覆盖，这段心肌纤维被称为“冠状动脉肌桥”。根据解剖学研究，心肌桥为横跨在延伸于心室表面上动脉的心肌或环绕在沿房室沟内延伸的动脉周围的心肌，尸检发现心肌桥的发生率为5.48%～85.7%[1]，而冠状动脉造影心肌桥的检出率为0.5%～16%[2]。

冠脉肌桥发病机制存在一定的争议。以前人们通过采用冠脉内多普勒血流测定技术，发现肌桥处血流无论在收缩期还是舒张期明显高于邻近的动脉，冠脉腔内压力增高，血流与肌桥下内膜之间的切应力增大，减少脂质进入血管壁，因而不易形成冠脉狭窄。但近年来多数学者认为冠脉肌桥能够导致冠脉狭窄，而且收缩期桥下冠脉被挤压能够引起内膜损伤，导致血小板聚集、血栓形成及继发性血管痉挛，从而诱发心肌缺血及心梗发生[3]；而且在情绪激动、劳累、运动时，会加重心肌桥所致的心肌灌注不足，诱发心肌缺血[4]，经PTCA 治疗后能改善症状。

冠脉肌桥患者症状发作时因肌桥位置、冠脉受挤压程度以及冠脉基础病变不同，心电图会有不同表现。但目前绝大多数文献报道的多表现为“ST-T”的动态改变：临床研究发现，左前降支冠脉肌桥患者在活动后可导致冠脉缺血产生临床症状，其心电图表现为V1 ～V6 导联动态ST段抬高,静息时ST 段回落[5]；右冠状动脉急性闭塞并发左前降支心肌桥受压迫导致心电图出现类似双支急性闭塞病变，即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 ～V3、V3R ～V5R ST 段弓背向上抬高[6]；武氏等[7]的回顾性研究发现，肌桥患者心电图表现正常者占12%，而87.9%则表现为ST-T 的动态变化，其中75%表现为ST 段水平型或下斜型压低，而6 例表现为ST 段弓背向上抬高的患者则确诊急性心肌梗死；林氏等[8]对35 例前降支中远段肌桥患者心电图的研究发现，活动后4 例 V3 ～V6 导联ST 段弓背向下抬高，T 波高尖，6 例V3 ～V6 导联或V4 ～V6 导联ST 下移，T 波双相或倒置，而其中3 例出现Ⅱ、Ⅲ、AVF 病理性Q 波的患者却确诊为急性心梗或陈旧性心梗。

在心电图的诊断中，异常Q波的形成，与心梗密切相关，但正常人在某些导联可出现超过正常的Q 波，如aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2 等导联出现QS 型或QR 型，但以下壁多见，不是病理性Q 波[9]；近期的临床研究还发现[10]，在下壁导联（Ⅲ、aVF 导联）可能出现称为“位置性Q 波”的动态Q 波变化。本例患者存在明确的心绞痛症状，冠脉造影提示左前降支中段肌桥病变，收缩期可见90%狭窄，但症状发作时心电图未见明显的ST-T 改变，却表现为V1、V2呈QS 型的动态改变，目前未见相关的文献报道，其机制尚不清楚，值得进一步研究。