新型冠状病毒肺炎危重症合并困难气道患者气管插管术1例

陈志强, 蔡 强, 魏 巍, 高满海

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院麻醉手术二科,内蒙古 包头 014010)

2019年12月以来，我国及全球多国均爆发了新型冠状病毒肺炎疫情，《中华人民共和国传染病防治法》规定，由2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染引发的急性呼吸道传染病应纳入乙类传染病，且采取甲类传染病预防控制措施[1]。通过基因测序，确定该疾病病原体为一种新型β属冠状病毒，有包膜[2]，国家卫生健康委员会将该种疾病命名为新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)[3]，世界卫生组织将其命名为2019冠状病毒病(COVID-19，即 Corona Virus Disease 2019)[4]。根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)，该疾病临床分为四种类型：轻型、普通型、重型和危重型[1]。该病按临床分型给予患者支持治疗以及渐增的药物；其中，呼吸支持治疗是非常有效且重要的治疗手段，重症、危重症患者应给予高流量鼻导管氧疗或面罩吸氧、无创通气，若短期内病情无好转或恶化，应及时进行气管插管及有创机械通气[1]，有的患者甚至需要行气管切开后再行有创通气。良好的气道支持、治疗与管理对提高患者呼吸支持效率，防治并发症，预防继发感染，促进患者康复具有重要意义[5]。我院作为包头市唯一的新冠肺炎危重型患者定点诊治机构，截止目前共收治危重型患者4例，其中1例在无创通气辅助治疗后病情继续恶化，经省市专家组会诊并与患者及家属沟通后，行气管插管有创机械通气治疗，之后持续呼吸机辅助呼吸治疗，患者最终好转，于插管16 d后拔除气管导管，目前患者已康复出院。现将为新冠肺炎危重症合并困难气道患者行气管插管术的病例报道如下。

1 案例资料

1.1病情简介 患者男，62岁，因发热1 d于2020年1月23日入院，入院当天即隔离治疗，随后确诊为新冠肺炎，其诊断依据为：①发病14 d内有往来武汉人员接触史；②发热、伴有腹泻；③胸部CT提示两肺多发感染、大片状磨玻璃影；④血常规示白细胞数基本正常，淋巴细胞数降低，为1.01×109/L；⑤两次新型冠状病毒核酸检测阳性。患者入院后给予抗病毒治疗、支持治疗等，之后病情加重，给予鼻高流量湿化氧疗、间断面罩吸氧治疗后病情加重，活动后气喘明显，使用V60无创呼吸机(ST IPAP：22 cmH2O，EPAP：16 cmH2O，PO261 mmHg)仍难以维持，依据当时新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)诊断为新冠肺炎危重型[6]。经省市专家组会诊，认为该患者需有创通气治疗，为了后期治疗需要，建议行气管插管术。

1.2术中防护 在专用隔离病房进行操作，严格执行三级防护标准，医护人员按顺序穿隔离衣、戴一次性帽子、外科口罩、护目镜，手卫生消毒后再穿防护服、防护鞋套、戴正压式呼吸器，进入隔离病房前再穿一次性隔离衣并戴一次性无菌手套。参与操作的麻醉科医师1人，隔离病房的护理人员1人。

1.3操作过程 患者采用垫薄枕嗅物位，预充氧5 min，用简易呼吸器+面罩扣在患者口鼻部，口鼻部盖两层盐水纱布，静脉注射丙泊酚2 mg/kg进行诱导。患者意识消失后，立即静脉注射琥珀胆碱1 mg/kg，之后给予舒芬太尼0.1 μg/kg，以减少气管插管反应[7]。待患者肌松后使用可视喉镜行气管插管。插管完成后确定导管插入深度，连接呼吸机。

1.4术后处理 给予咪达唑仑或右旋美托咪定镇静、间断给予阿片类药物镇痛，患者镇静评分-3～-1分(richmond agitation-sedation scale，RASS)，呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PSV+PEEP，频率10次/分，压力5 cmH2O，PSV 5 cmH2O，氧浓度55 %，呼吸末正压通气(PEEP)18 cmH2O，维持氧饱和度在95 %～98 %。术后生命体征基本平稳：体温37.8 ℃，脉搏87次/分，呼吸22次/分，血压155/90 mmHg。

术后隔离病房使用84消毒液及75 %酒精由专门人员行地面消毒及物品擦拭。

1.5病情转归 患者气管插管术后予以镇静、镇痛、持续呼吸机辅助呼吸治疗并进行其它治疗。按照新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)推荐[1]，于气管插管后16 d拔除导管，撤有创机械通气治疗，在经过其他治疗后最终痊愈出院。

2 讨论

新冠肺炎目前还没有疫苗或针对性药物，主要采取对症、支持性治疗，同时应注意预防感染；有其他合并症时合并其他治疗；其中，呼吸支持是关键的治疗方法。部分患者在无创通气难以维持时常需气管插管，甚至需要行气管切开以行机械通气[5]。现结合本病例将几个相关问题作一探讨。

2.1有创机械通气治疗时机选择 目前普遍认为，新冠肺炎危重症患者应及时给予包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗在内的多种有效氧疗措施。当患者的低氧血症经过标准氧疗无法缓解时，可考虑使用无创通气。有观点认为，虽然无创呼吸支持相对容易实施，能在一定程度上维持住患者的氧合，但在患者病情恶化时，无创呼吸支持反而会导致呼吸机相关性肺损伤[1，8]。有研究表明，经鼻高流量氧疗的新冠肺炎患者，是否行气管插管的有效评价指标是ROX指数[SpO2/(FiO2×RR)]。患者在接受鼻高流量氧疗12 h后，ROX指数<3.85时，应及时给予气管插管有创机械通气[9]。一项关于早期肺炎引起的轻度ARDS患者的前瞻性多中心RCT研究中发现，无创正压通气不能降低患者气管插管率；无创通气48 h，分钟通气量>11 L/min是患者治疗失败的独立危险因素[10]。因此建议对于经鼻高流量氧疗或无创通气2 h后，PaO2/FiO2<150 mmHg的新冠肺炎患者，均应尽早给予气管插管行有创通气[11]。

有创通气治疗的首选方式是气管插管后呼吸机辅助，一般选择联合使用镇静、镇痛、肌松等药物，快速诱导后经口插管，迅速纠正缺氧状态[12]，也可清醒时经鼻插管。有人证实，新冠肺炎患者一般没有呼吸道分泌物潴留，气管切开对新冠肺炎重症患者有创机械通气无益，故一般不首先考虑气管切开术[13]。

2.2关于医务人员的防护 对于新冠肺炎患者，应采取严格的感染防控措施，在隔离病房进行操作。气管插管应减少暴露，不要多次尝试。在操作时应佩戴个人防护装置，严格执行新冠肺炎防控方案(第五版)[14]要求的三级防护标准。

2.3合并困难气道的患者气管插管流程及注意事项 首选快诱导气管插管，充分麻醉，联合应用镇静药、镇痛药和肌肉松弛药，减少患者呛咳和飞沫扩散。对于合并困难气道者，应做好预判及准备工作，具体流程总结如下：(1)准备用具:治疗车表面应有明显标示，分层次放置药物与插管用品。(2)明确氧源及供氧装置：患者一般氧储备极差，要设置合理的预案以避免中断给氧。隔离病房中心氧源插口较少，氧气瓶等各种装置接口不同；因此在使用呼吸装置之前，应确保有氧气供给。氧源、呼吸机使用前均应常规检查，以防无法操作。(3)麻醉诱导前应备好抢救用药：麻醉诱导药物主要影响交感神经系统，给药后患者氧合不易维持，循环系统波动较为明显，故操作前应准备肾上腺素等各种血管活性药物。(4)选用可视喉镜：可视喉镜可清晰暴露声门，同时可增加操作距离，有利于提高气管插管成功率，同时降低操作者感染风险。(5)注意麻醉诱导给药顺序：依次静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg、琥珀胆碱1.5 mg/kg和舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，阿片类药物容易引起呛咳，一般最后给入。各药物可预先计算好剂量，使用颜色鲜明的标签标示，防止护目镜水气遮挡视线影响给药。(6)操作全程一般应有3名医护人员：1人专门负责静脉给药，1人负责切换氧源、调整呼吸机模式；麻醉医师主要负责给氧后进行插管操作。

指南提示，新冠肺炎患者应根据病情尽早分级使用呼吸支持治疗，在鼻导管氧疗或短时间无创通气无效时，应早期气管插管，对患者行机械通气治疗[1]。有创通气能够迅速改善患者机体缺氧状态，可以有效预防新冠肺炎危重患者发生呼吸衰竭。但气管插管操作风险较高，极易飞沫播散导致医护人员感染及周围环境污染，故应严格把握时机，掌握操作适应证。操作时应严格执行防护标准，预防交叉感染。