直肠癌根治术中保留左结肠血管对术后排便功能及并发症的影响

彭 艺 徐国志 罗 生 陈 龙 刘庆模 黄泳杰 吴 明

广东省信宜市人民医院肝胆胃肠外科 525300

直肠癌指的是发生在齿状线至直肠乙状结肠交界处这一区域的恶性肿瘤，临床症状主要表现为患者的大便次数增多、出现便秘、腹泻、便血以及肛门坠胀等，其发病机理尚不明确，相关研究表明与患者的居住环境、饮食生活习惯以及遗传因素等相关。目前对于直肠癌的治疗多以直肠癌根治术为主，联合放化疗对其治疗也能够取得较为明显的效果[1-2]。目前临床上在应用根治术治疗直肠癌时通常选用高位结扎(不保留左结肠血管)以及低位结扎(保留左结肠血管)两种方法，为了进一步探讨两种治疗方法的利弊，本文选取我院68例直肠癌患者作为研究对象，探究直肠癌根治术中保留左结肠血管对术后排便功能的影响，现将结果做以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2017年1月—2019年9月收治的68例直肠癌患者作为观察对象，其中男40例，女28例，年龄29～80岁，平均年龄(60.5±5.6)岁。纳入标准：所有患者均未合并肝肾功能障碍；所有患者均未出现癌细胞扩散和转移；所有患者在此次研究之前均未采用放化疗治疗；所有患者及其家属均签署了知情同意书。将上述患者随机分为对照组和研究组，每组34例，两组患者在性别、年龄等一般资料上比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者在术前均进行常规检查，包括结肠镜、盆腔CT检测，术前常规准备，包括术前3d内流质饮食且口服抗生素，术前12h内禁食，最后在腹腔镜下进行直肠癌根治术。对照组患者在直肠癌根治术中不保留左结肠血管，具体手术方法如下：在根部进行结扎，同时切断肠系膜下动脉，不保留左结肠的血管，对血管周边的淋巴结进行清除。研究组在根治术操作过程中保留左结肠血管，具体操作如下：首先对肠系膜下动脉实施脉络化，将肠系膜下动脉切断后保留左结肠的血管，对周边的淋巴结进行清扫后，及时观察左结肠血管颜色的变化。上述手术应在同一医护团队进行，严格遵守无菌操作，术后通过病理证实患者术后无肿瘤病灶残留。

1.3 观察指标 观察两组患者术后排便功能(术后首次排气时间、术后首次排便时间、大便失禁综合评分)以及术后并发症(吻合口出血、吻合口瘘)情况等。大便失禁Wexner评分是常用的排便失禁严重程度评估系统，该评分包括5个项目(固体粪便，液体粪便和肠胃气失禁，需要穿戴护垫，生活方式改变)。每个项目根据严重程度进行评分(分为0～4分，5个等级)，0分为无症状，4分为症状最严重。评分范围从0(表示完全可控)到20(表示完全失禁)。

2 结果

2.1 两组患者术后排便功能比较 治疗前两组患者的排便功能比较无显著差异(P>0.05)，而治疗后研究组的大便失禁综合评分、术后初次排便时间、术后首次排气时间均显著低于对照组，两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者排便功能比较

2.2 两组患者术后并发症情况比较 治疗后，研究组中患者发生吻合口瘘和吻合口处出血各1例，总并发症发生率为5.9%，对照组中发生吻合口瘘2例，吻合口出血4例，并发症发生率为17.6%，两组相比差异具有统计学意义(χ2=6.289，P<0.05)。

3 讨论

直肠癌属于大肠癌的范畴，属于消化道常见的恶性肿瘤之一，其发病原因与患者的饮食习惯、遗传因素及直肠发生慢性炎症有关。随着人们饮食方式以及生活习惯的改变，近几年，直肠癌的发病率和死亡率也逐年提高，而且越来越年轻化，给患者及其家属以及社会带来了沉重的负担。直肠癌患者在早期一般无明显症状，不会引起太多的关注，所以多数患者出现明显症状经确诊时已经处于疾病的中晚期，治疗棘手，预后不佳。手术切除是治疗直肠癌的有效方法，随着医疗技术的发展，腹腔镜微创手术越来越受到人们关注，相比于传统的开腹手术具有很大的优势，例如手术操作过程中具有较好的操作视野、患者术中感染率低、术后并发症少等作用[3-4]。

当患者接受直肠癌根治术时，吻合口处常会因为感染或者肿胀等导致治疗效果降低，同时由于吻合口处血运不丰富，吻合口瘘也是直肠癌根治术后常见的并发症，相关文献报道，直肠癌根治术后吻合口瘘的发生率为1%～30%，而吻合口瘘的发生也会造成周围皮肤感染从而加重炎症的发生，给患者带来了痛苦，显著降低患者的生活质量[5-6]。在根治术中需密切关注患者切口吻合后肠管颜色变化，同时在必要的情况下，需要在术中对患者的回肠末端进行预防性吻合造口，要注意造口材料的使用，因为材料本身的属性以及吻合口处的分泌物对患处周围的皮肤均具有一定的影响，对皮肤黏膜产生刺激从而加重炎症的发生。

近年来，对于直肠癌根治术时是否保留左结肠血管的研究越来越多，有文献报道，在根治术时不保留左结肠血管会导致乙状结肠血供不足，从而使吻合部位缺血，影响患者术后恢复从而造成排便困难等；而在根治术时保留左结肠血管时有助于彻底清除周边的淋巴组织，减少张力有助于吻合操作，同时能为吻合处提供丰富的血流，不会减少左结肠特有的大蠕动效应，从而有利于患者术后恢复，在临床上具有重要的意义[7]。本文通过对患者术后排便功能以及术后并发症情况进行分析比较，结果表明，在直肠癌根治术时保留左结肠血管较不保留患者的大便失禁综合评分、术后初次排便时间以及术后首次排期时间均显著降低，同时术后吻合口瘘以及吻合处出血发生率较低。本次研究与肖建伟等在“腹腔镜下左半结肠癌根治术中保留直肠上动脉对淋巴结清扫术及肠功能恢复的影响”一文中的研究结果相似[8]。笔者通过经验总结，认为主要的手术注意事项包括：(1)进入正确的平面，沿Toldt间隙达到肠系膜下动脉根部，裸化血管，一般由内侧到外侧、由头侧到尾侧的顺序进行；(2)熟悉血管解剖及变异，一般肠系膜下动脉根部到左结肠动脉起始部距离为4 cm左右，但也存在很多变异，术中要注意鉴别；(3)清扫的外侧界是肠系膜下静脉内侧缘，在近胰腺下缘处有Riolan等边缘动脉弓横跨肠系膜下静脉，结扎静脉时要避免损伤；(4)腹腔镜下游离腹主动脉前方时，注意保护腹主动脉两侧和前方的神经丛，避免肠系膜下神经丛的损伤。此外，笔者认为，对于直肠癌患者术后的护理也非常重要，直肠癌术后患者的机体通常较为虚弱，对于年龄较大的患者更应该给予细致耐心的护理，术后应当及时关注患者的病情，术后初期应当选择禁食，随着机体的恢复逐渐改为流质饮食，待患者恢复较好时，可以安排患者合理膳食，食物选择种可以尽量选择含纤维较多的食品，此外，适量补充维生素，使患者保证充足的休息睡眠时间，最后要严格按照医生的嘱咐，合理用药抗感染，做好皮肤清洁工作等。

综上所述，直肠癌根治术中保留左结肠血管能够明显改善患者术后的排便功能，改善吻合口血供情况，减少术后疼痛感及并发症的发生，有助于患者肠胃功能恢复，改善患者的生活质量水平，是一种安全可靠的技术，在临床上值得应用并推广。