防粘连膜联合宫内节育器预防中重度宫腔粘连术后再粘连效果观察

张艳芹

河南省商丘市中医院妇产科 476000

宫腔粘连(Intrauterine adhesion，IUA)因宫腔操作与感染致子宫内膜基底层损伤，瘢痕修复引发宫腔肌壁、宫颈管全部或部分闭锁，患者月经减少、闭经、复发性流产、不孕等，为继发不孕主要原因之一。宫腔镜下粘连分离术为本病的标准疗法，但复发率较高，术后放置宫内节育器、球囊、透明质酸钠等有助于预防再粘连发生。防粘连膜植入宫腔可有效隔离创面，增加预防粘连效果。本研究对中重度宫腔粘连患者在雌激素人工周期治疗同时，采用防粘连膜宫腔置入等预防宫腔镜术后再粘连，疗效肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年4月—2018年10月在我院治疗的中重度宫腔粘连患者68例，年龄25～37岁，平均年龄(28.7±3.1)岁，月经量减少41例，闭经27例，均有宫腔手术操作史，其中1～2次23例，3次及以上45例，经术前及宫腔镜术中评分符合2015年中国宫腔粘连诊断分级评分标准[1]中度26例、重度42例，排除卵巢性、垂体性或下丘脑性闭经，合并子宫畸形、子宫内膜息肉、恶性肿瘤、活动性结核以及雌孕激素禁忌者。按照手术时间顺序将68例患者随机分为观察组与对照组，各34例。观察组年龄(27.9±3.2)岁，宫腔粘连中度12例、重度22例；对照组年龄(29.1±3.1)岁，宫腔粘连中度14例、重度20例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 闭经患者确诊后即可手术，有月经者在月经干净后3～7d手术，术前晚阴道后穹窿置米索前列醇400μg预处理宫颈管，静脉复合全麻，扩张宫颈口，膨宫压力110～130mmHg(1mmHg=0.133kPa)。超声监护下宫腔镜冷刀分离粘连，恢复宫腔正常形态与大小，双侧宫角与输卵管开口清晰可见。术后对照组置金属圆环宫腔节育器，宫腔注入交联透明质酸钠(常州百瑞吉生物医药有限公司)3～5ml；观察组防粘连膜(美国强生公司)裁剪后包裹合适大小金属圆环宫腔节育器置入宫腔。术后常规抗感染，雌二醇4～6mg/d连续口服21d，自第12天起加用地屈孕酮片，10mg/d，口服，下次月经来潮第5天起同法人工周期治疗，共治疗3个周期。术后3个月复查宫腔镜，宫腔无再粘连者取出节育器，出现再粘连者重复治疗。

1.3 评价标准 宫腔粘连程度采用2015年中国宫腔粘连诊断分级评分标准，其中轻度：0～8分；中度：9～18分；重度：19～28分。疗效标准：(1)治愈：宫腔形态正常，双侧输卵管开口清晰可见。(2)好转：宫腔形态基本恢复，月经量增加但未恢复正常，宫腔粘连分级降低。(3)无效：宫腔粘连程度无改善或加重。比较治疗前后两组患者宫腔粘连评分和临床疗效，以及术后不适发生情况。

2 结果

2.1 治疗后两组宫腔粘连评分比较 治疗前两组宫腔粘连评分比较无显著差异(P>0.05)；治疗后观察组宫腔粘连评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组宫腔粘连评分比较分)

2.2 两组临床疗效情况比较 术后3个月复查宫腔镜，观察组总有效率为97.1%，对照组为79.4%，组间差异有统计学意义(χ2=15.341，P<0.01)。见表2。

表2 两组临床疗效比较(n)

2.3 两组术后不适发生率比较 术后部分患者有乳房胀痛、下腹不适、腰酸等不适症状发生，观察组的发生率为32.4%(11/34),对照组的发生率为29.4%(10/34),组间差异无统计学意义(χ2=0.212，P=0.645)。

3 讨论

宫腔粘连发病率呈逐年递增趋势[2]，多与宫腔操作所致损伤与感染有关，子宫内膜基底层损伤，细胞及腺体修复障碍，成纤维细胞聚集，局部缺血、瘢痕形成，部分或完全取代内膜，引发宫腔粘连，导致月经减少、闭经、流产、不孕等。治疗目标为恢复宫腔形态与大小，促进内膜修复，防止粘连复发，改善妊娠结局，术后再粘连复发与妊娠率较低是亟待解决的难题。

宫腔镜直视下分离粘连可恢复宫腔生理形态，组织分离准确，出血量少[3]，为宫腔粘连的标准疗法，术后雌激素人工周期治疗可调控子宫内膜早期修复机制，改善内膜微循环，促进内膜及内膜瘢痕表皮细胞再生，使纤维化区域被内膜覆盖，雌激素可刺激子宫内膜生长发育，促进内膜修复及功能恢复，新生内膜覆盖粘连处纤维疤痕，降低再粘连发生,改善月经状况，缩短术后阴道出血时间。

宫腔粘连分离术后宫腔置金属环节育器、球囊可起到物理屏障作用，促进内膜修复，预防宫腔再粘连，因中重度患者子宫内膜损伤较重，易合并感染，单纯金属圆环节育器或球囊不能完全分隔子宫前后壁，往往不能达到预防宫腔再粘连效果[4]，对宫角粘连预防效果欠佳，且球囊扩张不当可影响内膜修复，增加感染与宫颈功能不全风险。交联透明质酸钠生物相容性及安全性较高[5]，降解吸收时间超过7d，可降低术后炎症因子水平，发挥抑菌、止血、促创面愈合等作用，减轻宫腔水肿、粘连及瘢痕形成，促进内膜修复，减少粘连复发，与宫腔置金属环节育器联合应用可提高中重度宫腔粘连患者治疗效果，改善术后月经状况，防粘连膜主要成分为氧化再生纤维素，质地柔软，生物相容性良好，可适用于不同的宫腔形态，贴合于创面形成胶状保护膜分离子宫前后壁，避免宫腔创面接触，与金属环节育器联合应用屏障作用显著优于金属环节育器，同时可抑制炎症细胞浸润，降低损伤内膜粘连蛋白合成，避免细胞间质成分增生，抑制组织纤维化，促进子宫内膜修复，增加子宫内膜容受性，可完全降解为水与二氧化碳，对内膜组织无刺激，为术后雌孕激素刺激子宫内膜再生提供治疗时机，预防粘连发生[6]。本文结果显示，术后3个月复查宫腔镜，观察组宫腔粘连评分显著低于对照组，且总有效率高于对照组(P<0.01)；术后患者不适症状发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，防粘连膜联合宫内节育器预防中重度宫腔粘连患者术后再粘连效果肯定，有较好的安全性，适于临床推广应用。