超声心动图对妊娠期糖尿病孕妇的右心功能评估

谢敏 罗平香 詹春仙 刘敏

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期间孕妇表现出的血糖升高，是妊娠期代谢综合征一部分。既往相关研究[1]显示其与早产、羊水过多、巨大儿、胎儿先天性心脏病等并发症有着密切关系。对于GDM 患者，高血糖可导致围生期的酮症酸中毒、产后出血以及生产相关泌尿系统感染等并发症的发生率大幅增加。同时由于胎儿的生长过快、羊水过多以及血液循环加速均可增加孕产妇的心脏负荷，增加心力衰竭可能性[2]。近年来，随着超声心动图技术进步，右心的功能及结构评估也得到进一步发展，临床医师也逐渐认识到右心功能的重要价值。本研究利用超声心动图对GDM 患者右心各指标进行检测，通过统计其右心室收缩、舒张功能及形态学等改变，从而探讨超声心动图在右心功能评价中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019 年3 月—2020 年3 月我院临床诊断妊娠期糖尿病患者75 例作为研究对象，年龄20 ～40 岁，平均（30.4±4.6）岁。根据血糖控制程度分成两组：血糖控制满意组40 例，年龄20 ～37 岁，平均（29.6±4.2）岁，孕周13 ～39 周，平均（25.4±6.4）周，初产妇20 例，经产妇20 例；血糖控制不满意组35 例，年龄22 ～40 岁，平均（31.4±4.9）岁，孕周13 ～37 周，平均（26.7±6.9）周，初产妇12 例，经产妇23 例。同时选取50 例健康孕妇为对照组，年龄24 ～37 岁，平均（30.9±3.3）岁，孕周12 ～38 周，平均（27.4±5.8）周，初产妇28 例，经产妇22 例。三组孕妇全部是单胎，组间孕周、年龄、孕产次差异无统计学意义（P＞0.05）。所有的研究对象排除糖尿病以外的内分泌疾病以及严重的心、脑、肺等重大器官疾病，慢性肺源性心脏病，恶性高血压，心律失常以及部分心肌病等患者。

1.2 诊断标准

妊娠期糖尿病的诊断标准[3]：糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹12 h 后，口服葡萄糖75 g，空腹以及1 h、2 h 的3 次血糖最大正常值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.6 mmol/L。OGTT 任一项高于正常值诊断为GDM。以糖化血红蛋白（HbA1 C）≤6%为标准分为GDM-I 组与GDM-II 组。

1.3 超声心动图测定

采用Philip-IE33 超声诊断仪，探头为S5—1。所有的受试者为左侧卧位，连接胸导联心电图，分别采集心底短轴、四腔心切面参数，存储静态及二维灰阶动态图像。测定参数包括：（1）右心室收缩功能指标：右室流出道短轴缩短率（right ventricular outflow tract fraction shortening，RVOT-FS），三尖瓣环平面收缩移（three tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE），三尖瓣环右心室侧壁收缩期组织多普勒运动峰值速度Sa；（2）右心室舒张功能指标：E 峰（舒张早期三尖瓣口最大血流峰值流速）和A 峰（舒张晚期三尖瓣口最大血流峰值流速）、E’峰（三尖瓣环右心室侧壁舒张期组织多普勒运动峰值速度），计算E/A 比值、E/E’比值；（3）右心室整体功能指标：右心室心肌做功指数（right ventricular myocardial performance indexes，RV—MPI），又称Tei指数，为等容收缩时间（isovolumetric contraction time，IVCT）与等容舒张时间之（isovolumic relaxation time ，IVRT）和与射血时间（ejection time，ET）的比值；（4）右心腔构型指标：右心房、右心室左右径，右心房上下径，肺动脉内径。

1.4 统计学方法

所有研究数据应用SPSS 17．0 统计软件统计分析，计量资料用（±s）表示。采用单因素ANOVA 方差分析对正常对照组与糖尿病两组组间均数进行比较，两两比较采用LSD 检验，评价对照组与GDM 各组之间参数差异，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 右心室舒张功能指标比较

E/A 比值在两组GDM 中均比对照组降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；GDM-I 组患者E/E’比值较对照组增高，差异具有统计学意义（P＜0.01），GDM-II 组患者E/E’比值较对照组增高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 右心室收缩功能指标、整体功能指标比较

GDM-I 组中Tei 指数与正常对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而Sa、TAPSE 及RVOT-FS 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。GDM-II 组各项收缩功能指标与正常对照组比较差异无统计学意义，见表1。

2.3 右心室构型指标比较

三组在构型指标比较上差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

妊娠期糖尿病（GDM）是目前较为常见的妊娠期并发症之一[4]。由于在妊娠期间，孕妇体内一些具有胰岛素抵抗的激素如孕激素、雌激素、黄体酮等激素随着孕期而增加，导致孕妇对内源性胰岛素敏感性的降低，从而出现糖耐量的异常，严重者表现为妊娠期糖尿病的发生[5-6]。GDM 可通过毛细血管病变、糖尿病心肌损害等途径损伤心脏功能，临床上以心脏收缩、舒张功能出现不同程度受损，而其又是以舒张功能早于收缩功能受损为特点[7]。而右心室较左心室具有室壁薄、收缩力量较弱、储备功能小的特点，尤其是妊娠期间，孕妇回心血量增多以及下腔静脉容易受到增大子宫的压迫，右心收缩及舒张功能更易受到影响，因此对GDM 患者右心功能早期、无创、精确的评估显得尤为重要。但受到右心室复杂的几何模型的影响，再加上右心特有的解剖特点，常规的射血分数等指标评估和测量具有限制性[8]。另外有研究表明右室功能状态是肺栓塞、复杂性先天性心脏病等疾病预后的独立预测因子[9]，因此右心功能的评估在临床上具有很高的价值。

有研究指出三尖瓣口血流频谱E/A 比值小于0．8 提示右心舒张功能不全[10]。在本研究中发现E/A 在GDM 两组中较正常对照组减低，说明GDM 患者的右心室舒张功能已受损。本研究还发现，与对照组和GDM-II 相比，GDM-I 组患者的E/E’增大，提示右心舒张功能的受损程度与血糖水平密切相关，甚至有可能导致出现右心室舒张性心力衰竭，这与国外的相关研究结果一致[11]。而代表收缩功能的RVOT-FS、TAPSE 以及Sa 在三组中无差异，表明尚无心力衰竭的临床特征，说明早期、积极的血糖控制，可以防止右心功能的进一步受损 。

日本学者Tei 提出了一种综合评价心室收缩及舒张功能的心肌做功指标，又称Tei 指数，其定义为等容时间（等容收缩与等容舒张时间之和）与射血时间的比值，当出现心室做功能力受损时，Tei 指数会出现升高。Tei 指数具有无创性，其测量不受二维图像质量、心室几何形态、心率等的影响[12]。本研究结果显示，血糖控制良好组与正常对照组比较，Tei 指数无差异，表明此时右心室整体功能未出现受损，而血糖控制欠佳组，Tei指数增高，提示高水平的血糖可导致心肌损害，而此时三组间右心形态学指标无差异。本研究表明，右心室Tei 指数能够早期敏感的检测出血糖控制不良患者中可能存在的隐匿性右心室整体功能减低。

综上所述，在妊娠期糖尿病患者中，与左心室受累的规律相同，右心室也可受高血糖影响，首先出现右心舒张功能的改变，而此时右心室形态学可无变化。随着血糖水平的升高及妊娠周数的进展，右心室的收缩功能也逐步出现下降，继而导致右心室心力衰竭。总之，利用超声心动图可以更早期、敏感的评价妊娠期糖尿病患者的右心室形态及功能，也为临床上实施早期干预和治疗提供可靠的参考依据。

表1 妊娠期糖尿病患者及对照组的超声心动图监测结果（±s）

表1 妊娠期糖尿病患者及对照组的超声心动图监测结果（±s）

组别 例数 舒张功能 收缩功能 整体功能Tei E/A 比值 E/E’比值 RVOT-FS（%） Sa（cm） TAPSE（cm）对照组 50 1．31±0．16 4．92±0．77 41．01±1．88 11．57±1．80 2．53±0．23 0．50±0．11 GDM-I 组 35 1．19±0．14b 5．62±0．88b 34．16±2．04 12．14±1．78 2．58±0．23 0．58±0．11a GDM-II 组 40 1．21±0．14a 5．24±0．61a 34．15±1．92 11．43±1．86 2．51±0．23 0．52±0．13 F 值 - 7．230 8．910 0．160 1．580 0．570 5．580 P 值 - 0．001 0．001 0．984 0．210 0．560 0．005

表1 （续表）