超声引导下腹横肌平面阻滞在小儿阑尾切除术中的应用

沈龙源 肖全胜 吴建文 林雄达 罗琪琛

小儿阑尾炎是临床较常见的小儿急腹症，就是阑尾盲肠头部突出端盲管因多种病因引起的炎性症状，临床表现为腹痛、发烧及腹胀等[1]。相对成年人，小儿阑尾炎发病较少，通常发病急，病情较重。传统疗法是开腹术，但创伤大，术后不良反应多，恢复缓，近年来随着腹腔镜技术不断发展，腹腔镜术已逐步替代传统手术[2]。腹腔镜术有着微创伤、恢复快、疼痛轻等优势。腹腔镜术中一般采用全麻，有良好安全性，但全麻苏醒期易出现不良反应，且术后镇痛效果不佳，因而有必要探寻一种切实、有效的阻滞方法。TAP 阻滞是一种局部神经阻滞法，能有效阻断腹壁前侧感觉神经传导[3]。随着超声技术发展，在神经阻滞中得到广泛应用，不但减少不良反应发生，还提高阻滞成功率。但在小儿阑尾炎腹腔镜术中应用及研究较少。基于此，本文对2019 年2 月—2020 年2 月我院接治的174 例急性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术患儿的神经阻滞进行研究，剖析超声引导下TAP 的应用效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将我院2019 年2 月—2020 年2 月接治的174 例急性阑尾炎患儿纳入观察研究中，均经术前症状、腹部影像学等检查确诊[4]。纳入标准：（1）满足腹腔镜术适应证；（2）术前查体无严重感染、心肝肾功能不全等；（3）ASA 分级为I ～II 级；（4）家属对研究知情并签署同意书。排除标准：（1）合并其他肠胃病症，及对本研究有干扰的病症。（2）麻醉禁忌症、凝血机制障碍等；（3）家属不同意。本研究得到医院伦理委员会批准。根据乱数表法分成两组，每组87 例。其中，研究组：男患儿、女患儿分别为45 例、42 例；年龄5 ～12 岁，平均（8.4±1.8）岁；病程4 ～8 h，平均（4.7±1.2）h；体质量17.9 ～41.0 kg，平均（23.8±2.5）kg。对照组：男患儿、女患儿分别为48 例、39 例；年龄4 ～15 岁，平均（8.8±2.0）岁；病程3 ～8 h，平均（4.4±1.3）h；体质量18.5 ～40.0 kg，平均（24.1±2.6）kg。在性别、年龄、病程、手术方式等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。

1.2 方法

两组患儿均行腹腔镜下阑尾切除术，严格按手术标准和流程操作。术前常规查体排除手术禁忌证。术前禁食禁饮6 h，术前排空膀胱。所有患者在创建静脉通路后送入手术室，并行常规心电图、血压、SpO2监测。静注丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，行气管插管，之后吸入2%～3%七氟醚维持术中麻醉。全麻起效后，在ACUSON P500™超声仪引导下，应用线阵探头定位扫查患儿髂嵴至12 肋间的腋前线水平侧腹壁，采取四点阻滞，分别是肋缘下两点，肚脐水平两点，然后消毒铺巾，在平面进针后于腹横肌与腹内斜肌间回抽，确认无血之后，注入0.9%生理盐水1 ～2 mL 分离腹壁肌层；在确定腹横筋膜间隙分离并回抽无血时，研究组患儿在双侧各注入0.25%盐酸罗哌卡因0.5 mL/kg+0.1 mg/kg 地塞米松；对照组则于相同部位注入等量的生理盐水。

表1 两组患儿不同手术节点的生命体征指标比较（±s）

表1 两组患儿不同手术节点的生命体征指标比较（±s）

组别 例数切皮前 切片后5 min HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）研究组 87 94±6 90±11 55±7 98．2±0．4 104±8 86±4 53±8 97．5±0．3对照组 87 93±6 91±10 56±6 98．3±0．7 113±5 108±11 64±8 97．4±0．5 t 值 - 1．099 0．627 1．012 1．157 8．898 17．532 9．069 1．600 P 值 - 0．273 0．531 0．313 0．249 0．001 0．001 0．001 0．112

表2 两组手术情况比较（±s）

表2 两组手术情况比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 苏醒时间（min） 苏醒时躁动评分（分） 苏醒时FLACC 评分（分）研究组 87 40．38±14．11 3．54±0．71 2．13±0．76 0．94±0．15对照组 87 41．52±13．75 3．75±0．86 3．40±0．81 2．02±0．77 t 值 - 0．540 1．756 10．665 12．841 P 值 - 0．590 0．081 0．001 0．001

1.3 观察指标

（1）生命体征：观察手术切皮前、切皮5 min 对患儿生命体征，包括SpO2、HR、SBP 及DBP。

（2）术后指标：计量两组手术时间、苏醒时间，并用Cravero评分评估苏醒时躁动情况，1 ～5 分，评分越高表示躁动越剧烈[5]；同时，用FLACC 评分评估苏醒时疼痛度，包括面部表情、腿、活动、哭及安慰等项，每项0、1、2 分，评分越高表明疼痛越严重[6]；当FLACC 评分＞4 分时，则静脉注射纳布啡0.2 mg/kg 镇痛。

（3）不良反应：观察并记录两组术后不良反应发生情况，包括躁动、恶心呕吐、头痛头晕等。

1.4 统计方法

应用SPSS 18.0 软件包进行统计学处理，呈正态分布计量数据应用（±s）表示，组间以t检验，计数数据用（n，%）表示，用χ2检验，P＜0.05 表示差异具有统计意义。

2 结果

2.1 两组手术不同节点生命体征指标对比

术中两组切皮前的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）以及血氧饱和度（SpO2）差异无统计学意义（P＞0.05），切皮5 min 研究组HR、SBP 及DBP 均低于对照组（P＜0.05），SpO2差异无统计学意义（P＞0.05），如表1。

2.2 两组手术情况对比

在手术时间、苏醒时间两方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05），但研究组苏醒时躁动评分、FLACC 评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），如表2。

2.3 两组术后不良反应情况对比

研究组术后出现1 例苏醒躁动，发生率为2.13%，未出现其他不良反应；对照组出现1 例苏醒躁动，1 例头晕，发生率为4.25%，均自行消失，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

因腹腔镜下阑尾切除患儿的年龄小，手术时间较短，所以临床一般选用起效快、代谢快的麻醉药物[7]。但患儿术后苏醒后往往因术后的腹部疼痛而哭闹，致腹压增加，使得麻醉不良反应发生风险增大。此时，倘若给用大剂量的阿片类药物静脉镇痛，可能会引起患儿呼吸抑制、严重呕吐等不良反应[8-9]。而良好镇痛方法在术后不但可减少患儿生理应激反应，还有助于术后康复，所以，必须探索腹腔镜下小儿阑尾切除术安全、有效的麻醉阻滞方法。

TAP 阻滞在腹部手术中有着广泛应用，如子宫切除术、剖宫产、胆囊切除术等。通过超声引导能精确的把局麻药物注入到腹横肌和腹内斜肌间的筋膜层，达阻滞脊神经前支作用。此种方式不但有利于麻醉医生迅速、准确找到阻滞部位，还有助于减少穿刺并发症发生[10-11]。有研究报道[12-13]，TAP 阻滞能有效减轻腹部术后疼痛度，且可减少术后镇痛药用量，减少麻醉不良反应发生。本研究中，研究组患儿腹腔镜下阑尾切除术中通过超声定位实现前腹壁肌群的可视化，并用超声束于平面内进针，大大提高了阻滞操作精准度，提高成功率。从本研究结果看，切皮前患儿HR、SBP、DBP、SpO2等生命体征指标无差异，但切皮后5 min 研究组的血压、心率低于对照组（P＜0.05）。表明联合常规麻醉和超声引导下TAP 阻滞能有效改善和稳定患儿手术中的生命体征。同时，研究组术后苏醒时躁动评分、FLACC 评分均低于对照组（P＜0.05）。原因在于超声引导下TAP 可有效降低阻滞腹部神经传导，进而有效减轻术后疼痛。与上述研究报道基本一致。另外，术后两组未出现明显不良反应，提示TAP 有着良好安全性。

综上而言，超声引导下TAP 在小儿腹腔镜下阑尾切除术中可有效稳定术中生命体征，减轻术后疼痛，且安全性较高。