无抽搐电休克治疗对首发精神分裂症患者睡眠的影响

郑榕艳 魏敏 李凌恩 林贤浩 林瑞钱 王巍 张茹 张清如

精神分裂症的患病率[1]接近1%，是全球十大致残原因之一，有研究[2]指出全球范围内，精神分裂症所导致的伤残相关寿命损失年为1 340 万（95%UI，9.9 ～16.7），占2016 年全部伤残相关寿命损失年的1.7%。精神分裂症患者临床表现除了有幻觉、妄想、言语紊乱、动机下降等表现外，其中睡眠障碍亦常见，据报道[3]精神分裂症患者中23.2%符合国际疾病分类的睡眠障碍诊断标准。Meyer N 等研究[4]指出精神分裂症患者睡眠不规律、入睡困难、睡眠维持障碍和睡眠碎片化；睡眠障碍与症状恶化相关，针对性的睡眠昼夜节律紊乱治疗也可能改善精神病症状。多导睡眠图（polysomnography，PSG）是评估睡眠质量的重要手段，PSG 现成为人们研究精神疾病常用的工具[5]，可以用来探讨药物、心理治疗、物理治疗等治疗手段对睡眠的影响。无抽搐电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）目前较广泛应用于精神科临床，其具有适应证广、安全性高、并发症少等特点[6]。电休克治疗的应用越来越广，精神分裂症患者的睡眠问题较为普遍，但精神分裂症患者电休克治疗前后，以总睡眠时间、睡眠效率及睡眠潜伏期为观察指标的国内外相关文献较少。目前对于电休克治疗前后睡眠结构的变化的研究，更多关注于对抑郁症的研究[7]。为此，本研究对首发精神分裂症患者进行无抽搐电休克治疗后睡眠的变化进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月—2020 年1 月于福建医科大学附属福州神经精神病医院住院的50 例首发精神分裂症患者作为研究对象，尊重患者及家属的选择权利，愿意配合MECT 治疗的30 例为试验组，不愿意配合MECT 治疗的20 例为对照组。具体详细资料见表1。所有入组患者签署知情同意并且经过医院伦理委员会同意。纳入标准：（1）符合国际疾病分类第10 版（international classification of diseases-10，ICD-10）“精神分裂症”的诊断标准；（2）年龄≥18 周岁；（3）没有其他伴随的精神疾病；（4）患者及家属同意加入本研究。排除标准：（1）精神分裂症以外的精神障碍、兴奋躁动不合作、APD 联合服药治疗者；（2）患有明显心、脑血管、肝、脾及神经系统相关疾病；（3）滥用或依赖各种精神活性物质，包括药物、酒精等；（4）原发性睡眠障碍；（5）最近7 天有出现感冒、发热或服用相关药物者；（6）近期有发生可能影响睡眠及精神状态的生活事件。研究所用的药物：氨磺必利（帕可）（山东，齐鲁制药有限公司，200 mg/片，国药准字H20113231）。

1.2 方法

所有患者治疗前均行多导睡眠监测取得基础睡眠数据，并评定阳性和阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）。30 例试验组和20 例对照组患者均给予氨磺必利（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20113231，规格：0.2 g×20 片/ 盒）治疗，3 日内氨磺必利加到600 mg ～800 mg/日，然后稳定药物剂量。对照组维持氨磺必利单药治疗，3 周后复测多导睡眠监测及阳性和阴性症状量表；试验组在氨磺必利治疗基础上配合一疗程（8 ～12 次）无抽搐电休克治疗（电休克治疗方法：先静脉注射短效麻醉类药物，待麻醉类药物起效后再静脉注射肌肉松弛药物然后进行电疗，第一周电疗4 次，后续每周3 次），3 周左右治疗结束后的第二天，再次行多导睡眠监测及阳性和阴性症状量表评定。

1.3 观察指标

本研究观察睡眠指标有：（1）睡眠进程：总睡眠时间（total sleep time，TST）、睡眠潜伏期（sleep latency，SL）、觉醒次数（wake after sleep onset，WASO）、 睡 眠 效 率（Sleep efficiency，SE）；（2）非快速眼动（non rapid eye movement，NREM）期：NREM 睡眠阶段各期时间用N1、N2、N3 表示，各期占整个睡眠时间的百分比，即N1%、N2%、N3%；（3）快速眼动（rapid eye movement，REM）期：REM 潜伏期、REM 总时间、REM%表示REM 占整个睡眠的百分比。

1.4 统计分析

本研究收集到的数据，采用SPSS 20.0（IBM，Armonk，NY，USA）进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本双尾t检验或配对t检验；非正态分布计量资料以中位数(四分位间距)表示,采用秩和检验比较；计数资料采用（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Pearson检验统计相关系数。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及基线数据

从表2 可以看出对照组和试验组基线睡眠情况及PANSS 评分差异无统计学意义，P＞0.05。

2.2 治疗前后睡眠时间及结构的差异

对照组在治疗后，总睡眠时间和睡眠效率均增加（P＜0.05）。

试验组在治疗后，总睡眠时间增加、睡眠效率提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；其中，N3 期和REM 期睡眠时间增加尤其明显（P＜0.05）（表3）。

2.3 试验组和对照组在治疗前后睡眠数据和疗效的比较

试验组较对照组总睡眠时间增加更明显，睡眠效率提高，睡眠结构优化（N3 期、REM 期占比增加，N2 期占比下降，P＜0.05）（表4）。

PANSS 评分变化，需要考虑到PANSS 评分基线分差异，故临床上疗效评定一般采用PANSS 减分率。试验组较对照组疗效更佳，PANSS 减分率（61.96±15.31vs. 25.03±5.48；P＜0.001）差异具有统计学意义。

2.4 治疗前后PANSS 减分率与各睡眠期占比变化的相关性

从表5 可以得出试验组治疗后PANSS 阴性症状分减分率与N2 期占比减少呈负相关（r=-0.369，P＜0.05）；PANSS 减分率与其余各睡眠期占比变化相关性差异无统计学意义。

3 讨论

通过此次研究，我们可以发现首发精神分裂症患者治疗前平均睡眠时间小于5 小时（300 min），这也说明了精神分裂症患者多数伴有睡眠问题。有研究[8]指出：睡眠障碍的发生可早于精神分裂症的主要症状，同时也可以是精神分裂症的伴随症状，往往预示着精神分裂症的病情复发。本研究中可以发现精神分裂症患者治疗之前睡眠效率均值低于50%，且睡眠结构紊乱，浅睡眠期（N1+N2 期）构占比均值超过50%，睡眠质量差。Brent Luu 等的研究[9]指出精神分裂症的睡眠结构不同于其他精神疾病，包括抑郁症。精神分裂症患者的睡眠结构异常[10]，其特征是睡眠潜伏期（SL）增加，总睡眠时间（TST）和睡眠效率（SE）降低。

表1 一般人口学特征

表2 对照组和试验组基线睡眠情况

表2 （续表）

表3 对照组和试验组组内治疗前后的比较（±s）

注：*代表P ＜0．05；**代表P ＜0．001

内容 基线 治疗后 t 值/U 值 P 值对照组（n=20）TST（分） 293．02±86．22 305．93±78．38 -2．621 0．017*SE（%） 50．96±18．10 54．15±18．31 -2．101 0．049*N1（分） 12．48（5．41，29．09） 18．08（6．52，31．92） -2．352 0．019*N2（分） 109．23±59．44 110．43±59．48 -0．375 0．712 N3（分） 130．45±72．71 136．06±69．37 -2．018 0．058 REM（分） 28．94（4．23，48．46） 31．00（10．90，40．60） -0．187 0．852 N1（%） 3．70（1．75，7．23） 4．95（1．80，13．93） -1．979 0．048*N2（%） 36．90±17．00 36．18±16．41 0．802 0．433 N3（%） 43．66±17．85 43．61±15．74 0．037 0．971 REM（%） 9．30（2．23，16．25） 9．95（3．43，11．60） -0．503 0．615试验组（n=30）TST（分） 269．58±142．49 504．20±81．61 -10．054 0．000**SE（%） 47．46±25．65 87．51±12．17 -10．315 0．000**N1（分） 10．26（1．47，24．81） 7．24（2．98，17．34） -0．812 0．417 N2（分） 128．16±84．92 140．78±64．11 -0．742 0．464 N3（分） 93．25±68．26 269．29±120．22 -7．480 0．000**REM（分） 10．85（0．77，57．80） 62．29（20．36，128．74） -2．890 0．004*N1（%） 3．70（0．78，9．80） 1．30（0．50，3．80） -2．437 0．015*N2（%） 45．87±16．81 28．29±12．19 5．019 0．000**N3（%） 35．26±22．63 51．84±17．25 -3．249 0．003*REM（%） 5．10（0．75，17．60） 13．00（4．00，28．73） -2．036 0．042*

表4 对照组和试验组两组之间治疗前后的比较（±s）

表4 对照组和试验组两组之间治疗前后的比较（±s）

内容 PANSS 减分率 TST 增加（分） SE 增加（%） N1 变化（%） N2 变化（%） N3 变化（%）对照组（n=20） 25．03±5．48 2．40（-3．18，27．00） 0．80（-1．73，8．58） 1．10（-0．05，3．95） -0．85（-3．60，3．15） 0．00（-2．23，2．95）试验组（n=30） 61．96±15．31 228．00（143．88，294．78） 41．55（27．75，54．40） -2．1（-9．05，0．80） -16．25（-28．90，-7．25）15．35（-7．35，37．85）t/U 值 -12．099 -5．604 -5．298 -2．872 -4．149 -2．099 P 值 0．000** 0．000** 0．000** 0．004* 0．000** 0．036*

表4 续表

表5 试验组治疗后PANSS 减分率与睡眠结构占比变化的相关

本研究中首发精神分裂症患者治疗前N3 期构占比均值只有35.26%，经MECT 治疗后症状好转同时N3 期时间增加，构占比亦增加。这与既往对阴性症状和慢波睡眠（也称深睡眠，主要指NREM 中的3 期）的研究结果一致。李志佳等[11]和陈领等[12]分别对30 例稳定期偏执型精神分裂症患者和35 例精神分裂症患者进行研究，研究结果提示精神分裂症患者的睡眠脑电存在睡眠效率降低、慢波睡眠减少。精神分裂症患者经MECT 治疗后慢波睡眠的改善可能与阴性症状的改善相关，推测MECT 治疗的作用机制可能是改善了精神分裂症慢波睡眠与阴性症状共同相关的神经传导通路，另一种可能是MECT 治疗对抑制性和兴奋性神经递质受体的敏感性均具有提高作用，从而使紊乱的神经网络功能趋于平衡状态。

本研究发现在治疗之前，相较于健康人群，首发精神分裂症患者的REM 期睡眠时间普遍缩短，均值不足半小时，甚至有的患者REM 期缺失，同时伴有REM 睡眠潜伏期缩短。Sasidharan A 等[13]对45 例精神分裂症患者进行研究，结果表明相较于健康者，精神分裂症患者睡眠结构紊乱，REM 期睡眠时间减少。有研究[14]提出了精神分裂症患者的睡眠纺锤波存在明显的缺陷，与健康人对比，精神分裂症患者睡眠纺锤波减少。而且纺锤波减少与更严重的临床症状相关，阴性症状一直是临床上更难缓解的症状，这与本研究中阴性症状分的减分率与N2构成比减少呈负相关相吻合。边云等[15]对精神分裂症患者和健康对照组的睡眠纺锤波密度进行Meta 分析，结果显示无论未用药还是用药，精神分裂症患者的睡眠纺锤波密度与对照组相比均减少，差异均有统计学意义。

综上所述，首发精神分裂症患者，普遍存在睡眠问题，包括睡眠时间少，睡眠结构不合理。氨磺必利联合MECT 治疗疗效确切，使睡眠效率提高更多，总睡眠时间增加更多，主要体现在N3 期时间的增加；而且睡眠结构更优化，深睡眠N3 期比例增加。精神分裂症的治疗时，除了关注阳性症状外，应积极治疗阴性症状，阴性症状可能与睡眠结构N2 期的关系更加密切。本研究样本来源仅限于一家医院，受设备所限PSG 监测无法连续两日监测，消除“首夜效应”对结果的影响，样本量不够多等，仍存在一定的局限性，今后研究中争取多家医院共同收集，样本量增加等等措施增加研究结果的精确性。