高频彩超在甲状腺良、恶性结节鉴别中的应用价值及体会

高丽华

（金湖县中医院功能科 江苏 淮安 211600）

甲状腺结节是超声科医师在工作中多见的一类病变，成人发病率4%。经高频超声可在19 ～67%随机人群中探及甲状腺结节。在众多良性结节中约有5 ～15%为甲状腺癌，如何鉴别避免漏诊恶性结节特别重要。所以，通过一种方便无创的检查手段尽量早的发现甲状腺结节，并能进行追踪随访具有非常的重要意义。高分辨率彩色多普勒超声在甲状腺结节的检出上有很高的敏感性，可发现2mm 的结节，目前已成为甲状腺结节的主要影像学检查[1]。本文探讨其应用价值，回顾分析甲状腺结节的超声声像图特征，以加深对此病的认识。

1 资料与方法

2018年3月—2020年3月我院收治甲状腺结节患者60例，年龄32 ～83岁，平均58岁，男性17例，占28%，女性43例，占72%。通过临床资料研究发现，60例患者，20例患者自行或者由他人发现颈部粗大而前来就诊检查，12例患者因短期内突发的甲状腺区域增大，28例患者无任何不适，没有自行发现，于体检中被检出。

方法：采用Resona7 GE LOGIQ S8、VolusonE8 及LOGIQ E8 超声诊断仪，选取7.5 ～10MHZ 线阵探头。被检者一般采取仰卧位，颈部可加上垫枕，头部后仰，以充分暴露颈前部；如病变在颈侧方，可采用侧卧位观察，并对其甲状腺进行纵横切及斜切扫查，必要时患者可以做吞咽动作，方便观察甲状腺活动情况。发现结节重点观察其解剖信息、二维超声图像特征、结节的血供情况及弹性成像，同时对颈部淋巴结均进行扫查。

2 结果

病理结果：60例患者中，12例经病理证实为恶性结节，结节最大径最小为3mm，最大的可达45mm，11例为乳头状癌（其中1例为双侧叶的乳头状癌），1例为滤泡癌,其中3例伴有颈部中央区淋巴结的转移。48例经病理证实为良性的结节，其中结节性甲状腺肿32例，腺瘤14例（其中乳头状腺瘤7例，滤泡状腺瘤7例），亚甲炎2例。本次研究中，有2例病理证实为恶性的病例在超声诊断中被认为是良性，其中1例病理为率滤泡癌，病例的声像图特点为结节内部回声均匀，边界清，形态较规则，声晕也较规则完整，CDFI 血流分布及走形规则，极易误诊为良性结节。另1例病例为甲状腺结节几乎为囊性，仅有少许实性成份，回顾性分析其声像图，实性成份中似见微钙化，检查的不细致及考虑的局限性导致误认为良性结节。有4例病理证实为良性的病例在超声诊断中被认为是恶性，此4例病例均为不典型的结节性甲状腺肿，此类结节中的囊性成份随时间推移被逐渐吸收，致病灶萎缩，内部出现纤维化及微小钙化，声像图上类似甲状腺乳头状癌。

彩色多普勒及灰阶超声表现：此次研究中多发结节的病例36例，单个结节的病例为24例。12例恶性结节病例中，10例均为实质性低回声结节，形态呈现为不规则，境界模糊，纵横的比值大于1，内部可见微钙化，彩色多普勒血流丰富程度不一，走形不一；1例甲状腺滤泡癌为均匀的低回声，形态规则，声晕较完整，边界清，彩色多普勒血流走形规则。甲状腺滤泡癌自身的病理特点、独特的声像图是造成超声误诊的主要原因[2]。1例为囊实性结节，实性成份内可见细小点状钙化。结节性甲状腺肿中的32例患者大部分为多发，少数单发，其中30例回声为中等偏强回声，部分结节伴囊性变，少数结节内可见斑片状及环状强回声钙化；另外4例表现为低回声结节，回声不均，内部可见纤维化及疑似的微小钙化，此类结节易误诊为恶性结节。14例腺瘤均呈类圆形，边界整齐清楚，包膜完整，回声强弱不一，可伴有囊性变，部分周边可见“声晕”，声晕规则完整，CDFI瘤体周边呈环状分布较丰富的动、静脉血流信号。结节所在侧的甲状腺上动脉的PSV 高于健侧。2例亚甲炎表现为单侧局限性明显肿大，形成的边界较清的结节，内部表现为回声不均，可见钙化及囊性变，CDFI 显示血流较丰富或不丰富。

3 讨论

甲状腺超声检查体会：注重病史的收集，注重扫查的手法，对甲状腺作纵切、横切和斜切扫查，做到“从无到有，从有到无”。峡部的扫查也需遵循同样的步骤，不少初学者会忽视这一点，值得一提的是有30 ～50%的人在峡部有一尖端向上的椎体叶。对于粗壮的颈部可降低频率，调节焦点，观察远场病变可适当加压，以清楚显示结节内部结构，增益及焦点的调节有助于病灶内部的细微结构显现。灰阶超声结节要在一系列的切面显示，多切面探查，就可以发现病灶的较多信息。加压要适当，压力过大易引起患者的不适，细微的病灶就不明显，测量RI时探头禁止按压，压力过小，贴合不紧，气体的存在可导致伪像的产生增多。必要时采用扇形探头结合吞咽动作朝向足侧探查，有可能观察到锁骨或胸骨后的甲状腺病变。另外还要注意颈部淋巴结的扫查，特别Ⅲ区、Ⅳ区及Ⅵ区的淋巴结扫查。我们需要观察并记录结节的个数、大小、形态、解剖位置、毗邻关系、境界如何、内部的回声情况、有无声晕、后方回声、有无钙化、血流以及周边淋巴结等情况。特别指出结节的测量需三个径线，如有晕环需将其测量在内。

目前，采用高频线阵探头的多普勒超声仪，能清晰的显示甲状腺薄而光整的被膜，细而密集呈中等回声的实质，能够发现小到2mm 的结节，为甲状腺结节的早期发现、良恶性的鉴别诊断、随访结节的变化以及临床的治疗方式提供准确信息。 恶性的甲状腺结节一般表现为不均质实性低回声，边缘分叶或不规则，可呈蟹足样改变，周边可见宽窄不一的不完整晕环，形态不规则，前后径与横径比值大于1，内部可见微钙化，可向甲状腺外延伸，彩色多普勒显像部分血流丰富、分布较乱，可见穿枝血管，部分病例可见颈部淋巴结肿大。但有些特殊情况也可能出现恶性结节呈现出良性结节表现，如微小的癌结节表现为边界清晰，此时结节较小，内部新生血管较少，血流速度慢，可仅表现为周边部分环绕血流，甚至无血流,因此在观察血流时也可以使用能量多普勒显示血流，其不受流速及角度的影响，特别是血供较少和低流速区域，能更好的显示结节的血流分布情况。也有部分结节出现了较多的囊性成份，实性成份较少，这些都为结节的鉴别增加了难度。微钙化在超声二维图像上为针尖样的点状高回声，可伴有声影或不伴声影。虽然对良、恶性结节鉴别特异性高，但受仪器及操作者的主观因素影响较大，往往会降低其的敏感性。那就需要我们超声医师提高对微钙化的认识，提高其对临床意义的重视，仔细探查。使用放大Zoom 键，显示更多的信息，也可使用自然谐波成像或优化键，调整焦点等方式。甲状腺良性结节大多表现为边界清楚的囊性、囊实性、海绵样或实性结节，内部高回声或等回声，横径大于纵径，边界清楚或模糊，内部可出现形态不同的钙化，如大彗尾征的钙化、粗钙化、弧线型及周围型环状钙化。良性结节的多普勒超声血流显现状态不等，可表现为无血流、少血流或丰富血流。如增生的结节和多数腺瘤，周边可见较完整的环绕血管，可形成彩球状彩色血流。结节性甲状腺肿也有5-7%表现为非常少见的低回声结节，是由于海绵样多房性改变，其中充满胶质，彩色血流显现通常比正常的甲状腺实质血供要少。一些低回声的甲状腺结节需警惕恶性结节的可能，特别是当其内部有丰富而不规则的血供时，此时应建议细针抽吸活检[3]。另外如果在颈部探查到异常的淋巴结图像，如淋巴结圆形或不规则增大，纵横比＜2,淋巴结内出现特征性钙化，那就更能佐证甲状腺为恶性结节。

笔者认为鉴别甲状腺结节的良、恶性，要结合结节内部、回声、边界、有无声晕、钙化及血流特征综合判断，需结合临床病史及随访纪录评估。有时复杂的甲状腺背景会影响甲状腺结节的超声表现导致误诊[4]。在一些恶性病灶与弥漫性病变共存的病例中，恶性病变容易被掩盖，从而导致漏诊[5]。甲状腺恶性结可与良性的甲状腺病变共存，如可伴随腺瘤、桥本、结节性甲状腺肿等。良、恶性结节无论在二维还是彩色血流显像上均有较大的交叉和重叠。研究表明，甲状腺结节血流分布的特征与类型对鉴别其良、恶性价值有限[6]。部分良性结节往往也具备至少一项的恶性病变的超声特征，许多的恶性结节也会表现为良性病变的超声特征，可结合超声弹性成像。后者在甲状腺结节良、恶性鉴别方面有着一定的辅助作用，采用评分法对结节评分，4 分、5 分为恶性，3 分及3 分以下为良性[7]。超声弹性成像也具有一定的假阴性，当二维超声显示个别可疑恶性征象，而弹性较软时，不能轻易降级需密切随访或行细胞学检查[8]。当然任何结节良、恶性诊断病理是金标准。

综上所述彩色多普勒超声对甲状腺结节的良、恶性诊断有着高敏感性和特异性。对于甲状腺结节性病变，超声检查是必须的，不是选择性的。目前已成为临床医师诊断甲状腺结节的首选方法。