中医内治法治疗糖尿病周围神经病变临床研究进展

冯帅东综述 高怀林审校

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最为常见的慢性并发症之一，其临床症状复杂多样，主要表现为肢体远端的疼痛、麻木等感觉神经异常和肌肉无力、腱反射减弱消失等运动神经障碍[1]，随着近年来糖尿病发病人数的不断增加，糖尿病周围神经病变的发病率也呈逐渐升高趋势，有研究预计至2040年，全球糖尿病患者将会超过6.4亿，其中患有糖尿病周围神经病变的患者可达30%～50%[2]，而我国目前2型糖尿病发病率己达到10.4%，所以防治糖尿病周围神经病变已刻不容缓[3]。目前，临床上，西医尚未研究出根治该病的方法，临床疗效也并不太理想，而中医药在治疗该病具有较大优势，笔者通过查阅近5年关于糖尿病周围神经病变中医内科治疗的文献，从中医内治法切入，将关于中医内科治疗糖尿病周围神经病变的中医认识、病因病机及治疗方法综述如下。

1 古代医家的认识

糖尿病在中医内科学归属“消渴”范畴，而糖尿病周围神经病变则又属于消渴并发症范畴。糖尿病周围神经病变这一病名在中医古籍中从未出现过，但关于此病症状特点的描述，历代医家早有记载，并将此病多归属为“血痹”“脉痹”“痿证”等范畴[4]。《黄帝内经》曰：病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”，《素问·痹论》载：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒……”，《素问·痿论》曰:“脾气热则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”，《临证指南医案》则记有: “凡气血既久阻，血亦应病，循行之脉自痹”，《类症治裁》指出：“诸气血凝滞，久而成痹”，这些记载都准确指出了糖尿病周围神经病变发生主要的病机。戴元礼《秘传证治要诀》记载：“三消久之，精血既亏或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也”，《王旭高医案》载有“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰”，《灵兰密藏》中“消渴病人四肢痿软”和《普济方》中“肾消口干，手足烦疼”的描述，都形象地指出消渴是引起糖尿病周围神经病变的主要原因。

2 病因病机

糖尿病周围神经病变的发生是消渴病久治不愈、病情迁延而发展来的，其病因病机也主要是以消渴病的病机为基础，但随着现代医学发展和对糖尿病周围神经病变研究的不断深入，众多医家对关于本病病机有不同的认识。彭万年认为其病机主要为阳虚，消渴日久，阴损及阳，阳气亏虚，温化失司，无法推动气血运行，致痰阻血瘀、脉络不通而发为此病[5]。张永文等[6]认为该病病机主要缘于患者素体阴虚，加上病久不愈，导致瘀阻脉络引发此病。丑明一[7]则认为是瘀血阻络贯穿于糖尿病并发症的始终。刘德山等[8]从血浊理论来认识该病病机，消渴日久脏腑功能失调产生血浊、水饮、痰、瘀病理产物相互胶结，产生浊毒，损伤脉络，导致糖尿病周围神经病变。王旭指出DPN的病理因素主要为瘀热[9]。赵天奇等[10]根据历代医家对DPN的认识，把该病病机概括为“寒、湿、虚、瘀”。 而刘鹏等[11]把该病病机归为营卫不和，痰瘀互结。张熙芮等[12]认为该病病机为脾虚不运，瘀浊内阻，四肢失养出现麻木、萎软无力症状；脾虚不运，水液潴留，产生痰湿瘀等病理产物，阻于脉络则四肢疼痛，肢体麻木。周爱珠[13]认为该病病机主要为“虚、瘀”，并指出“痰湿”亦是重要的致病因素。王晓燕等[14]认为该病为本虚标实，虚实夹杂，以脾肾两虚为本，以痰、湿、瘀互结阻滞经脉为标。张兰把该病的病机概括为脏腑虚损，瘀血从生[15]。陈海燕等[16]认为该病主要病机为气虚血瘀，肝、脾、肾三脏亏虚，痰瘀交阻。而江鹏等[17]认为该病病机主要为气血阴阳亏虚，瘀血阻滞，脉络壅滞。

3 临床治疗

中医内治法治疗该病主要是药物治疗，从用药取材方面可将临床治疗分为中药汤剂治疗、中药注射液和中成药治疗法等。

3.1 中药汤剂治疗

3.1.1 分期论治：根据疾病发病、发展和病机特点，部分医家根据经验分期来治疗糖尿病周围神经病变，陈霞[18]总结张玉琴教授治疗 DPN 的经验，把该病分为早期和晚期，早期病机为气虚血瘀、痹阻脉络，晚期则主要是痰瘀、湿瘀、阳虚寒凝、痹阻脉络。早期治以益气活血通络，选药黄芪、太子参、肉桂、白芍、鸡血藤、红藤、忍冬藤、络石藤、钩藤、元胡、丹皮、丹参、川芍、赤芍、地龙、红花、瓜蒌、炙甘草等，晚期治以祛湿、化痰、温阳通络，选药主要为活血药及藤类药加茵陈、茯苓化湿，桂枝、细辛温阳通脉等。崔云竹把该病分为早期(气阴两虚证)、中期(肝肾阴虚、痰瘀阻络证)、晚期(脾肾两虚、寒凝血瘀证)3期, 早期选用补阳还五汤加减治疗；中期肝肾阴虚证选用独活寄生汤合二至丸加减, 痰瘀互结证可选用程益春所拟的降糖通络方治疗，晚期脾肾两虚者选用济生肾气丸加减, 寒凝血瘀者可选用黄芪桂枝五物汤加减[19]。彭万年认为该病发展规律为先阴虚夹瘀，然后气阴两虚夹瘀，最后阴阳两虚夹瘀，同样把该病分为早、中、晚3期，早期治疗以养阴清热活血，选用丹皮、生地、赤芍、丹参、郁金等药；中期治疗以益气活血，用药以当归、黄芪、鸡血藤等为主；后期治疗以温通活血，选用川芎、红花、姜黄、延胡索、没药、乳香等药[5]。而高彦彬亦是把该病分为3期，但具体治法却不同，初期(气阴两伤，瘀血阻络)采用益气养阴，活血通络治法，方选生脉散合人参白虎汤加减； 迁延期(肝肾阴虚，瘀血阻络)采用滋补肝肾，化瘀通络治法，方选六味地黄丸加减； 晚期(阴损及阳，阴阳两虚，痰瘀阻络)采用温肾健脾，祛痰通络治法，方选济生肾气丸加减[20]。

3.1.2 分型论治：不同的医家辨证思路不同，因此关于糖尿病周围神经病变的临床分型种类较多，并未统一。贾斌认为DPN的病机主要为络虚、络瘀，将本病分为气阴两虚型和瘀血阻络型两型论治，气阴两虚型治疗以益气养阴荣络，佐活血通络，选方为自拟荣络通络汤；瘀血阻络型治疗以活血化瘀通络，佐补血荣络，选方身痛逐瘀汤加减[21]。杨华等[22]把该病分成3种证型论治：(1)痰湿瘀阻，血行不畅，采用燥湿化痰、散瘀通络的治则，选方化湿通络汤加减；(2)气阴两虚，血行无力，采用益气养阴，通络止痛治则，方选自拟糖痛方；(3)阴阳两虚，瘀阻脉络，采用阴阳双补，活血化瘀治则，方选独活寄生汤合黄芪桂枝五物汤加减。张兰把该病分为4种证型进行辨证论治[15]：(1)脾肾气虚兼血瘀型，采用健脾益肾、活血化瘀的治则，方选六君子汤合芍药甘草汤加减；(2)肝肾阴虚兼血瘀型，采用宜滋补肝肾、活血化瘀的治则，方选一贯煎合二至丸加减；(3)脾肾阳虚兼血瘀型，采用补肾壮阳、祛瘀通络的治则，方选济生肾气丸加减；(4)肝脾肾亏兼血瘀型，采用补肾填精、通经活络的治则，方用无比山药丸加减。而方家选根据其他医家经验把本病总结为5型[23]：(1)气阴双虚证，采用益气养阴的治法，方用生脉散加减；(2)肝肾阴虚证，采用滋肝补肾的的治法，方用六味地黄汤加减；(3) 瘀血阻络证，Ⅰ度采用益气和营、化瘀通络的治法，方用黄芪桂枝五物汤加四物汤加减，Ⅱ度采用益气和营、通络化瘀的治法，方选黄芪桂枝五物汤加四物汤三藤一地龙，Ⅲ度采用补气活血通络的治法，方用补阳还五汤合三藤加减，Ⅳ度采用益气养营、活血行瘀的治法，方用圣愈汤合补阳还五汤加减；(4)痰湿内阻证，采用燥湿化痰、理气和中的治法，方用二陈汤加减；(5)阴阳两虚证，采用滋补阴阳、补肾固涩的治法，方用金匮肾气丸加减。糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)[1]则把该病分为6种类型：(1)气虚血瘀证者以补气活血, 化瘀通痹为治法，给予补阳还五汤 (《医林改错》)加减或黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加减；(2)阴虚血瘀证以滋阴活血，柔筋缓急为治法，用方芍药甘草汤(《伤寒论》)加减或桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减；(3)痰瘀阻络证以化痰活血，宣痹通络为治法，方用双合汤(《杂病源流犀烛》)加减或白芥子散(《妇人良方》)加减；(4)肝肾亏虚证以滋补肝肾, 益精填髓为治法，方用六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加减或虎潜丸(《丹溪心法》)加减；(5)阳虚寒凝证以温经散寒，通络止痛为治法，方用当归四逆汤(《伤寒论》)加减或阳和汤(《外科全生集》)加减；(6)湿热阻络证以清热利湿, 活血通络为治法，选方四妙散(《成方便读》)加减或当归拈痛汤(《医学启源》)加减。

王晓燕等[14]认为 DPN 发病根源为脾肾两虚，主导因素是瘀血阻络，而阳虚寒凝是关键病因，故祛邪通络治标，益气温阳治本，采用温阳通络治法，灵活运用黄芪桂枝五物汤及补阳还五汤加减治疗。韩磊等[24]总结前人用药经验，认为治疗该病以补气法为主，指出赵莉娟的自拟“糖痛方”治疗消渴合并痹证有较好临床疗效。梁宏等[25]总结杨景铎治疗本病经验，指出本病基本病机为气阴两虚、瘀血阻络，采用益气养阴、化瘀通络的治法，临床上自拟加味抵当芪桂汤加减治疗本病，疗效确切。周强等[26]在总结仝小林多年临床经验的基础上，治疗从“络病”辨治入手，法以益气养血、行气活血通络，方选黄芪桂枝五物汤加减。程茂维[27]指出消渴病引起肝肾精亏、肝血不足，肝脏则气血不畅，瘀血阻滞。肝血不足，筋失滋养，则出现屈伸不利、肢体麻木，并通过临床观察运用补肝肾通络汤治疗 DPN取得良好的疗效。

3.2 中成药治疗 近年来随着医学发展，中成药制剂不断涌现，中成药治疗DPN的相关研究亦不断深入。戚纪周等[28]观察比较木丹颗粒联合甲钴胺治疗DPN 的临床疗效，将112例 PDN 患者随机分为对照组和治疗组各 56 例，对照组口服甲钴胺，治疗组加服木丹颗粒，疗程12周，结果显示治疗组在血脂、血糖、神经传导速度方面的改善明显优于对照组。王国强等[29]将 123 例气虚血瘀型DPN患者分为治疗组和对照组，治疗组给予消渴痹通胶囊治疗，对照组给予甲钴胺片治疗，疗程12周，结果显示消渴痹通胶囊能有效改善气虚血瘀证糖尿病周围神经病变患者的四肢疼痛、麻木、乏力等症状，能显著提高DPN患者的神经传导速度。刘敏等[30]通过研究证明，心脉通胶囊治疗DPN患者，可有效缓解患者的疼痛症状，有效改善神经传导功能，且无明显不良反应。关于临床研究可以治疗 DPN 的中成药有很多，如芪明颗粒、脑心通胶囊、银杏叶片、芪归糖痛宁颗粒等，其研究结果也基本与前述类似。

3.3 中药注射液治疗 王凌霄等[31]将 96 例 DPN 患者随机分成2组，每组各48例，对照组给予 α- 硫辛酸治疗，并控制饮食、口服降糖药物等，观察组在对照组基础上结合葛根素注射液治疗，疗程2个月。结果显示，葛根素可有效缓解DPN患者的临床症状，并能改善其血液流变学及肌电图，临床疗效优于单纯西药治疗。郝朝艳[32]将 94例 DPN 患者随机分成2组，每组47例，对照组采用前列地尔治疗，研究组在此基础上加用丹红注射液，疗程14 d，得出结论，丹红注射液联合前列地尔治疗DPN患者疗效显著，可有效改善患者神经传导速度。丁爱仙[33]将80例 DPN 患者随机分成2组，每组40例，研究组采用疏血通联合甲钴胺治疗，对照组单纯甲钴胺治疗，治疗2疗程，每疗程14 d，得出结论，疏血通联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变疗效较好，临床值得推广使用。除此之外，很多治疗DPN的中药注射液在临床上疗效都较为显著，如临床常用红花注射液、灯盏花注射液、脉络宁注射液、血塞通注射液、天麻素注射液等。

4 小结与展望

DPN的发病机制复杂多样，尚不明确，中医治疗该病是从整体出发辨证施治，中医内治法治疗糖尿病周围神经病变可划分的汤药、成药和注射液等不同剂型，已广泛应用在临床，发挥了多靶点、多环节、多层次的治疗作用，显示出极大的优越性。但中医内治法对该病治疗也有相对不足之处，例如主观性太强，辨证治法无法统一，治疗方式的选择和用药剂量均无统一标准,诸多操作不易标准化推广，况且中药市场较为混杂，中药材的质量也无法达到统一标准，都在一定程度上影响了临床疗效，有待进一步规范。