Castleman病引起上腔静脉综合征1例

郭聚龙,郭连瑞,谷涌泉

患者，女，52岁。因确诊Castleman病23年，双上肢、面部水肿伴憋气1个月于2018年11月16日以“上腔静脉综合征”收入我科，患者23年前(1995年)因憋气、胸闷、盗汗就诊于外院，胸部CT提示上纵隔巨大占位，于该院行右侧开胸纵隔肿物切除术，术后病理诊断为“Castleman病”，术后未进一步治疗；并于1999年、2004年及2010年先后3次因复查发现纵隔肿物行右侧开胸纵隔肿物切除术，术后病理均为Castleman病，其中后2次明确为浆细胞型；16个月前于我院复查发现右侧纵隔新发肿块并累及肝脏，予胸腔肿瘤射频消融术，术后连续2个月于外院行亚氦治疗；2个月前开始于外院行胸腔肿瘤动脉栓塞2次，1个月前开始出现双上肢及面部水肿，伴憋气，症状进行性加重，遂于我院血管外科治疗。

患者既往胃胰腺神经内分泌肿瘤病史1年，甲状腺功能减退病史1个月；且入院检查、检验提示患者同时存在中度限制型通气障碍、贫血、低蛋白血症、心包积液等合并症。CT检查:右肺上叶纵隔旁软组织肿块影，压迫气管食管,右下纵隔巨大占位病变，累及肝周、肝实质；颈部血管超声：双侧颈部多发淋巴结肿大，右侧锁骨下包块压迫右侧无名静脉，致右侧无名静脉重度狭窄，左侧无名静脉血栓(部分型、亚急性期)；心脏超声：左室舒张功能减低，少量心包积液，左室射血分数53%；肺功能检查：中度限制型通气功能障碍，通气储备71%。

患者当前主要症状为双上肢、面部水肿伴憋气，结合病史及影像学资料考虑系Castleman病致上腔静脉综合征(SVCS)，可通过全麻下“颈静脉—股静脉或下腔静脉搭桥术”缓解当前症状。但考虑患者病史复杂，气管受压插管难度大且存在多种合并症，故暂不适合通过外科方法解决当前问题。同时考虑本病多对激素治疗或化疗敏感，可先行激素治疗或化疗观察病灶及病情变化后决定是否手术，同时继续抗凝治疗预防左无名静脉血栓进一步发展。患者遂转血液科行R-COP(利妥珠单抗、环磷酰胺、长春新碱和泼尼松)方案化疗，疗效及预后仍在随访当中。

讨 论上腔静脉综合征(SVCS)是由于外在压迫、肿瘤侵润血管壁或内梗阻引起上腔静脉机械性梗阻，小细胞肺癌和非霍奇金淋巴瘤等恶性肿瘤是最常见的病因[1]。本例患者SVCS是由Castleman病(CD)纵隔肿大淋巴结压迫上腔静脉引起。

Castleman病于1954年由Benjamin Castleman首次提出，其本质属于淋巴细胞增生性疾病[2]，有文献报道其年发病率仅为21/100万～25/100万[3]。其发病机制和病因尚未完全明确，目前被广泛接受的是白介素-6(IL-6)过度表达在CD发病中发挥关键作用[4]，人类疱疹病毒-8 (HHV-8)和人类免疫缺陷病毒 (HIV)被认为与Castleman病密切相关[5-6]。

临床上分为单中心Castleman病(unicentric Castleman diease，UCD)和多中心Castleman病(multicentric Castleman diease ，MCD)。UCD为单个或局限性的淋巴结肿大，UCD多无明显临床症状或仅有局部压迫症状[7]。MCD是具有强侵袭性的全身性疾病，可累及全身多部位淋巴结，平均5年生存率65%[8]。患者可有盗汗、发热、厌食、体质量减轻、低蛋白血症及对周围器官压迫引起相应的症状，影像学检查可发现全身多部位淋巴结受累。

Castleman病的影像学检查同临床表现一样缺乏特异性，只能作为辅助诊断，加之Castleman病并不常见，临床上常被误诊为其他疾病，如淋巴瘤、结节病、转移性淋巴结肿大。组织病理学在Castleman病确诊中起重要作用。Castleman病的病理分型可分为透明血管型、浆细胞型和混合型，其中透明血管型占90%；有文献统计约90%UCD为透明血管型，与之相反的是80%～90%的MCD为浆细胞型[9]，提示不同病理类型与不同临床表现可能有密切关系。本例患者既往术后病理结果提示切除肿物的淋巴组织以浆细胞为主。

UCD主要通过手术切除治疗，长期预后良好，生存期接近正常，但已有复发的病例报道[10]。无法切除或完全切除的肿大淋巴结可以采用体外放射治疗或全身治疗。目前尚无UCD转变成MCD的报道[7]。MCD需要综合的系统治疗，可手术切除联合化疗、放疗，或只进行化疗、放疗，其治疗方案目前尚无统一标准。本例患者可通过手术缓解上腔静脉阻塞症状，但综合多方面因素考虑患者当前不适合手术治疗，建议先给予激素治疗、化疗，观察病灶变化情况。环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松(CHOP)或环磷酰胺、长春新碱和泼尼松(COP)化疗是临床常用于治疗MCD的化疗方案；糖皮质激素常用于控制症状，多不单独用药[11]；利妥珠单抗可单独或与化疗药物(如依托泊苷)和抗病毒药物(如更昔洛韦)联合使用治疗HHV-8相关的MCD，也可与CHOP、COP方案联合使用(R-CHOP、R-COP方案)治疗不伴HHV-8感染的MCD；IL-6抗体西妥昔单抗和IL-6受体抗体妥西珠单抗治疗MCD也是有效的[12]。近几年，随着对Castleman病发病机制研究的不断深入，以发病机制各环节为作用靶点的单克隆抗体生物制剂治疗Castleman病表现出巨大的潜力。

Castleman病临床上并不常见，Castleman病引起上腔静脉综合征的病例更是少之又少。笔者认为对于Castleman病伴上腔静脉综合征的治疗在常规治疗的基础上可分为以下情况：(1)UCD引起的上腔静脉综合征，可通过手术切除肿大淋巴结以解除症状；(2)MCD引起的上腔静脉综合征，无颅内高压等急症或患者身体状况不适宜手术情况下，可先行激素治疗、化疗，根据治疗效果决定是否外科治疗；(3)MCD引起上腔静脉综合征，出现颅内高压等急症，先行转流术、支架植入术或者上腔静脉成形术解除SVCS，再行激素治疗、化疗治疗Castleman病。对于此类患者，临床医生要根据实际情况，选择合适治疗方案解决当前最重要问题，不能盲目坚持外科手段亦或药物治疗。