桂西地区慢阻肺合并肺结核CT表现与免疫功能相关的研究进展

李 丽

（百色市人民医院 广西 百色 533000）

1 引言

慢阻肺及肺结核为呼吸系统常见的慢性疾病，严重影响人民健康, 是我国重点防治疾病。最近世界卫生组织（WHO）的报告显示，在2012年，有超过300万人死于慢性阻塞性肺病，而超过90%的死亡发生在发展中国家。结核病在慢性气道疾病中，其发病率及死亡率都居高不下，结核病是人类的一大杀手[1]。据世界卫生组织（WHO）的报告，在2014年，960万人发展活动性肺结核和150万死于结核病。但到目前为止，很少有研究试图调查结核病与慢阻肺之间的相关性。既往我们关注的往往是烟草相关性的慢阻肺，虽然吸烟是COPD的传统危险因素，但其他相关的危险因素，如生物质燃料曝光，儿童期呼吸道下呼吸道感染，慢性哮喘，室外空气污染，以及肺结核病史已成为慢性阻塞性肺病的重要危险因素，特别是在发展中国家这些问题尤其突出。因肺结核与慢阻肺前期的慢性支气管炎在临床表现上极为相似，肺结核的症状常常被其他肺部疾病掩盖，并且由于民众对上述疾病的认识不足，及医务人员的不重视，常导致忽略了结核相关性慢阻肺的发生。

2 国内外研究现状

烟草相关性的慢性阻塞性肺疾病在国际上及中国已经有比较成熟及规范的诊疗指南，但肺结核对慢阻肺自然病程的影响尚未被人们所熟知，既往曾报道，在一些研究发现，慢性气流阻塞的危险因素中，既往感染肺结核为一项重要因素，但并未大规模的开展调查。国外研究发现，既往曾患肺结核或现患肺结核在慢阻肺急性加重频率、肺功能下降速度等方面都有着不可忽视的作用，且有研究发现，肺结核相关性慢阻肺在临床表现及影像学表现上与烟草相关性慢阻肺有很多差异。Tang[2]等人在152例肺结核相关性COPD患者与150例肺结核患者、157例COPD患者和50例健康志愿者的外周血中测得的各种细胞因子，结果发现：结核合并慢阻肺患者CD41的T细胞比非COPD肺结核病人显著比例较低。但尚未较大样本的资料研究结核相关性慢阻肺患者的临床表现及诊治的异同。国内仅有少数文献对局部地区的老年慢阻肺合并肺结核的临床疗效进行观察，且样本数量较小，代表性差，不足以阐述我国一部分地区的结核相关性慢阻肺的发病特点。此外，对于结核相关性慢阻肺患者的免疫状态的研究尚为空白，结核相关性慢阻肺是否存在免疫功能更差的情况不得而知，在广西地区尚无相关文献报道。

3 慢阻肺相关危险因素研究

3.1 吸烟

慢性阻塞性（慢阻肺）居全球死亡原因的第四位，是全世界慢性致残和致死的主要原因。它是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续的呼吸道症状和气流受限为特征，通常是明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和或肺泡异常所致。慢阻肺最主要的危险因素是吸烟，但其他环境暴露如生物燃料暴露和空气污染也参与发病。除了环境暴露，一些宿主因素也是慢阻肺的易患因素。

烟草相关性的慢性阻塞性肺疾病在国际上及中国已经有比较成熟及规范的诊疗指南，但肺结核对慢阻肺自然病程的影响尚未被人们所熟知，既往曾报道，在一些研究发现，慢性气流阻塞的危险因素中，既往感染肺结核为一项重要因素，部分解释了中国COPD患病率较高的原因，但并未大规模的开展调查。国外研究发现，既往曾患肺结核或现患肺结核在慢阻肺急性加重频率、肺功能下降速度等方面都有着不可忽视的作用，患者因急性加重而住院的次数更多[3]。对于烟草相关性慢阻肺患者的炎症细胞结核相关性慢阻肺患者的免疫状态的研究尚为空白，结核相关性慢阻肺是否存在免疫功能更差的情况不得而知。2018年国外一个小样本的研究中检测吸烟史或既往有结核病的COPD患者痰液中嗜中性粒细胞，巨噬细胞和淋巴细胞的水平发现具有烟草病史的COPD患者的中性粒细胞水平高于既往有结核病的COPD患者，但单核细胞和淋巴细胞水平没有统计学差异。上述研究均为对炎症细胞的研究，患者体内炎症细胞的水平受多种因素影响，如合并细菌感染的患者中性粒细胞水平也可升高，故不能说明患者整体免疫水平，对临床的指导意义不大。此外，有研究发现，肺结核相关性慢阻肺在临床表现及影像学表现上与烟草相关性慢阻肺有很多差异[4]。国内外尚未数据表明既往肺结核病史是否是独立于吸烟之外的危险因素。但是国内仅有少数文献对局部地区的老年慢阻肺合并肺结核的临床疗效进行观察，且样本数量较小，代表性差，不足以阐述我国一部分地区的结核相关性慢阻肺的发病特点。

3.2 其他危险因素

尽管吸烟史研究最透彻的导致慢阻肺的危险因素，它却不是唯一的因素，来自流行病学研究的证据一致证实非吸烟者也可发生气流受限。影响慢阻肺发生与发展的因素有[5-6]：（1）遗传因素，已报道的有严重的先天性，已报道的有严重的先天性α-1抗胰蛋白酶缺乏；（2）年龄和性别，目前尚不清楚正常衰老本身会导致慢阻肺还是年龄反应了生产期暴露积累总量。近来更多发达国家的研究表明，本病的发生在男性与女性相当；（3）肺脏生长于发育，异常的肺脏生长于发育是发生慢阻肺的危险因素，尤其是儿童早期的肺部感染对成年后的肺功能亦有影响；（4）颗粒物暴露，吸烟史最常见的导致慢阻肺的危险因素之一，职业性暴露也是一个被低估了的危险因素，包括有机与无机粉尘，化学物质、烟雾等；（5）社会经济状态，较低的社会经济状态和慢阻肺的风险增加有关；（6）哮喘和气道高反应性，气道高反应性可能是仅次于吸烟的重要的慢阻肺的危险因素；（7）慢性支气管炎，其增加慢阻肺急性发作的次数和重点急性加重的风险；（8）感染，幼年时有严重的呼吸道感染史与成年肺功能下降及呼吸道症状增加有关。有证据表明HIV感染科加速吸烟相关性慢阻肺的发生，现已发现结核病是慢阻肺的危险因素[7]。此外，结核病是慢阻肺的一种鉴别诊断及潜在的共患疾病[8]。

4 小结

目前的研究表明，既往结核病史是慢阻肺发生发展的独立危险因素之一，但既往对慢阻肺的研究只有较少的文献对其进行阐述，容易造成漏诊、误诊。2018慢阻肺全球倡议中也未对结核相关性慢阻肺的诊疗进行深入的解析，但越来越多的学者开始对结核相关性慢阻肺与常见的烟草相关性慢阻肺的不同之处及在炎症细胞因子的表达上进行研究，本课题在国内的文献中尚未查询到完整临床研究资料，故对我国结核相关性慢阻肺的临床研究做出一些贡献。