骨巨细胞瘤的X 线、CT表现及临床意义

张立云，沈丽荣（通讯作者），黄 聪

(1 佛山市南海区罗村医院放射科 广东 佛山 528200)(2 广东省中西医结合医院放射科 广东 佛山 528200)(3 中国人民解放军第59 中心医院放射科 云南 开远 661600）

骨巨细胞瘤（Giant Cell Tumor，GCT）是起源于骨结缔组织之间充质，由间质细胞和多核巨细胞构成，是仅次于骨软骨瘤的良性骨肿瘤，占骨肿瘤的11.9%～16.1%，占良性肿瘤的18.4%。2013 WHO 骨肿瘤分类中归于富于巨细胞的破骨细胞肿瘤，分为良性、中间型及恶性[2,3]。本研究回顾性分析21例经手术病理证实的骨细胞瘤X 线、CT及临床资料，结合相关文献讨论，加深认识，为临床治疗提供详实、准确的影像诊断，以提高患者治愈率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集21例经手术病理证实G CT的临床、X 线、C T及病理资料。纳入病例标准：①均经手术病理证实或电话随访为GCT；②均行X 线和（或）CT检查。21例GCT中，男性9例，女性12例，年龄18 ～69岁，平均年龄31.7岁。临床主要表现局部疼痛伴或伴有软组织肿块形成，有外伤史3例。

1.2 检查方法

18例同时行X 线和CT检查，3例只行CT检查。采用Phillip DigitalDiagnosts X-线机，摄像参数：SID：100cm，70 ～75kv，5 ～10mAs；CT扫描，采用Siemens Somaton Definition 公司型螺旋CT，扫描参数：120kv，3mAs，层厚1mm，层距2mm。

2 结果

2.1 位置

发生于长骨骨端17例（80.9%），其中，胫骨近端6例，股骨远端5例，股骨近端3例，桡骨远端2例，肱骨头1例，短骨1例；不规则骨3例（14.3%），椎体2例，肋骨1例。

2.2 X 线表现

X 线主要表现为偏心性溶骨性破坏，可呈单房或多房样骨质吸收，未见明显的骨质硬化，长骨病灶均突破关节面。

2.3 CT表现

长骨GCT表现为骨端偏心性、膨胀性骨质吸收破坏，可呈囊性骨质吸收或多房囊性骨质吸收，瘤壁和（或）内部可见残留骨嵴，边界清晰，X 线均未发现明显硬化边，但CT发现4例局部有硬化边。长、短骨病例中，14例呈偏心性生长，4例位于骨中央，2例合并病理性骨折。3例不规则骨中，2例呈偏心性生长，1例中央生长并合并软组织肿块。本组病例5例术前误诊。

2.4 病理

可呈实性、囊性或囊实性肿块，良性者呈红或褐红色肌肉样，恶性者呈灰色鱼肉样。纤维化或胶原化部分呈灰黄色，质地偏韧，如合并出血呈鲜红或暗红，质地较软。镜下典型的骨巨细胞瘤含有丰富而均匀分布的巨细胞，其间混杂有卵圆形、圆形或纺锤形的基质细胞。本组病例中，5例1 级，12例呈中间型，4例呈恶性。

3 讨论

3.1 骨巨细胞瘤的概述

GCT于1818年Copper 首次报道，1919年Bloodgood正式命名为骨巨细胞瘤，1922年Stewart 命名为破骨细胞瘤，1940年Jaffe 和Lichtenstenin 认为骨巨细胞瘤命名正确，并得到各国学者的公认，此名沿用至今[4,5]。约75%的患者发于20 ～40岁，男女相似，部分报道女性稍多于男性[6,7]。好发于股骨下端、胫骨上端和桡骨远端，三者约占60%～70%[6,7]，本组病例三者约占61.9%。临床主要表现为局部疼痛及压痛，逐渐进展，可有软组织肿块形成，压之较硬或有羊皮纸感，部分患者可有关节活动受限。恶性者生长迅速，皮肤潮红，静脉怒张。椎体病变可有脊神经或脊髓受压表现，严重者可有截瘫。

3.3 骨巨细胞瘤的X 线表现

本组病例X 线主要表现为骨端偏心性膨胀性骨质吸收，可呈单房或多房，均未见硬化边，部分病例骨皮质连续中断，并见软组织肿块形成。X 线对于病灶整体轮廓显示较好，但对于内部结构、骨嵴形态、微小的骨皮质中断CT的优势就较为明显。

3.4 骨巨细胞瘤的CT表现

总结本组病例CT表现，并结合文献总结骨巨细胞瘤的CT表现主要有以下几点[8-16]：（1）GCT多位于骨端，以股骨远端、胫骨近端及桡骨远端最为多见，肿瘤常直达骨性关节面下，以致骨性关节面就是肿瘤的部分骨性包壳，此亦为其特征之一；（2）膨胀性生长，此征象文献报道的比例约为70%～85%[16]，呈溶型或多房型骨质吸收，典型者呈“皂泡样”改变，骨皮质明显变薄，部分骨皮质连续性中断；（3）多为偏心性生长，本组17例呈偏心性生长，4例中央性生长；（4）肿瘤有横向膨胀倾向，其最大径线常与骨干垂直；（5）病灶边界清晰，多无硬化边，但约1/4 ～1/2 的文献报道存在完整或不完整、程度不等的硬化边，考虑一方面可能是病灶生长缓慢，另一方面可能是由于CT分辨率较高，显示了X线不能显示细节[15、16]。本组病例4例CT发现了硬化边；（6）病变与正常骨组织相交处可有骨膜增厚，但多无骨膜反应，本组病例均无骨膜反应；（7）瘤壁或瘤内可见残留骨嵴，是骨巨细胞瘤的常见表现，约86%～95.2%，有文献报道骨嵴多为＜5mm 的短小骨嵴，并且骨嵴都不贯穿整个病变，这一点可与常出现长骨嵴的动脉瘤样骨囊肿、骨囊肿、骨化形纤维瘤等病变鉴别[16]。本组病例均为短小骨嵴，与文献报道相符；（8）以往X 线报道骨皮质连续中断，较为少见，但是CT上此征象出现的概率大大增加，本组约占80.9%（17/21）；（9）软组织肿块，部分病灶可突破骨皮质形成软组织肿块，这时要考虑到恶性的G C T；（10）在脊柱者多位于椎体，侵犯附件较少见，肿瘤可引起椎体塌陷，侵犯到椎间盘、邻近的椎体、椎管和周围的软组织[17]。当位置不典型时，一定要注意病灶的整体形态，是否偏心生长，内部骨嵴形态以及骨皮质连续与否等情况。

3.3 骨巨细胞瘤的病理

肿瘤主要由单核基质细胞或多核巨细胞构成，单核细胞决定肿瘤性质，根据单核细胞和多核巨细胞的组织学特点，可分为三级，Ⅰ级为良性，Ⅱ级为过渡类型，Ⅲ级为恶性[7]。若肿瘤的恶性度高，则多核巨细胞数量少，体积小，细胞核数少，单核细胞核大，有间变现象，排列紊乱。良性者与之相反。但组织学的分级不完全代表其生物学特性，有的镜下分化成熟的肿瘤，在临床上却表现为恶性。

3.4 鉴别诊断

GCT主要与动脉瘤样骨囊肿、软骨母细胞瘤、骨囊肿、软骨粘液样纤维瘤等鉴别。动脉瘤样骨囊肿多发生于20岁以下青年，多位于骨干部，很少累及骨骺，骨巨细胞瘤则主要位于骨骺线闭合后的骨端。软骨母细胞瘤好发于骨骺，边缘可有硬化边，且内部散在斑片状、点状钙化，而骨巨细胞瘤内部多为短条状的骨嵴。骨囊肿好发于10 ～15岁，多位于干骺端或骨干，纵向生长，膨胀较G CT程度轻。软骨粘液样纤维瘤好发于20 ～30岁，以胫骨上段最为多见，其次为股骨、腓骨近端和远端，多位于干骺端，可成单囊型或多囊型骨质破坏，但与GCT的位置不相符，可作鉴别。当GCT合并软组织肿块，需与骨肉瘤等鉴别，骨巨细胞瘤边界相对清楚，并且可见断续的蛋壳样残留的骨皮质，这与骨肉瘤不同。椎体的骨巨细胞瘤主要与血管瘤和骨母细胞瘤鉴别。血管瘤多呈栅栏状或网格状改变，与GCT表现符合。骨母细胞瘤常位于椎体附件，而GCT多不累及附件，以此可作鉴别。

骨巨细胞瘤经过及时、正规的治疗，绝大部分患者是可治愈的。行扩大刮除术后复发率低于10%，复发后还可以再次手术，有3%～6%转移的病人，是目前面临的难题。因此，及时、准确的诊断出G C T，并对其良恶性充分评估，为临床提供详细、准确的影像资料显得尤为重要。

综上所述，X 线对于病灶整体结构显示清晰，但是CT不仅密度分辨率较高，而且还可多种方式（V RT、MPR、CPR 等）重建处理，不仅可以清楚显示骨性包壳，而且可以显示平片上显示不清的细节，如骨壳内面情况，内部骨嵴形态、肿瘤内部密度、硬化边、骨皮质连续与否等，给予诊断提供了更多的有用信息。当CT上出现了与X 线上典型的征象不相符的地方，这时应该综合分析各个征象，提高术前诊断率。