如何促进医疗保险业务档案规范化管理研究

文/贾敏（偏关县人力资源和社会保障局医疗保险中心）

医疗保险档案记录并且反映医疗保险事业发展的情况，通过档案记录医保事业的发展历史，采用技术手段进行回顾与分析，可掌握事业发展的规律。除此之外，做好医疗保险业务档案工作，还可以为参保人员提供保障，或者作为记录数据的凭证。现阶段，医疗保险业务不断推进，根据统计的数据显示，2020年参加全国基本医疗保险的人数为136131万人，参保率超过95%。2020年，全国基本医疗基金总收入为24846亿元，相比2019年增长1.7%。全国基本医保基金支出为21032亿元，相比2019年增长0.9%，全国基本医保基金累计结存31500亿元。在医疗保险业务的大规模推进下，产生了大量的档案，如何做好档案管理成为研究重点。

一、医疗保险业务档案管理新形势

新时期，围绕六稳与六保任务，各部门全力推进各项工作。从医疗保障方面分析，积极构建中国特色医疗保障制度框架，推进重大改革，获得了不错的成效，实现了医疗保障平稳运行且基金安全可持续，群众待遇显著提升。医疗保险业务全面开花，为人民带来更多的保障。从业务的管理角度来说，档案管理为重点，医疗保险业务的增加与优化，对档案规范化管理有着更多的挑战，具体体现在以下方面：（1）档案数据量大。从2020年参保的情况来说，参加职工医保的人数为34455万人，相比2019年增加1530万人。这其中，在职职工人数为25429万人，相比2019年增长5.0%；退休职工为9026万人，相比2019年增长3.7%。每个人都有着属于自己的档案信息，整体来说档案数量很大，给档案基础工作的开展与落实，带来了很大的挑战。（2）档案利用需求大。从推进医保事业持续化发展的角度分析，利用档案数据资料，进行相应的分析，了解当前的参保情况和医疗保障情况等，可以为医保工作的优化提供支持与依据，发挥着重要作用。面对不断增加的档案利用需求，如何提高档案管理水平成为研究的重点，因为实现档案资源的高效化利用，还需要进行创新和优化，构建完善的档案管理工作模式。医疗保险业务档案的合理利用，对促进医保事业健康发展，起到积极作用，体现在指明方向和高质量推进各项工作等方面。（3）医疗保险业务档案工作要求不断提高。从档案管理的角度分析，若缺少工作标准与依据，推进各项工作时会出现很多问题，影响着工作效率。现阶段，档案工作要求不断提高，既需要提高档案基础工作的效率，也必须要保障资料的准确性与真实性，提高资料数据的利用率，助力各项工作高质量发展。

二、医疗保险业务档案规范化问题

（一）医疗保险业务档案具有广泛性特点

从档案的形成来说，具体为医保经办机构和定点医疗机构在为群众办理业务过程中产生的信息材料，以文字材料为主，具有保存与利用的价值。目前，常用的记录形式为文字材料和图表以及声像等。开展医疗保险业务，涉及的人员很多，同时随着医疗保险制度的完善与落实，群众办理社会保障医疗保险业务档案的广泛性增强。除此之外，档案管理的复杂度也不断增加。每个单位都有相应的管理模式和标准，使得档案的统一化管理，面临很多的挑战与困难。档案涉及的对象很多。若想实现对医疗保险业务档案规范化管理，需要从制度与职责分工以及档案利用等方面，进行深度分析，提出适合的档案管理模式与办法，促使档案资源利用率水平不断提高。

（二）档案管理制度不完善

一般来说，医疗保险业务涉及的部门很多，开展档案管理工作需要加强和相关部门的沟通与协作，积极提高档案管理的水平，为各项业务的开展提供支持。从当前医疗保险业务档案规范化管理实际来说，存在着档案管理制度不完善的问题，未能细化分解档案管理的职责与任务，同时缺少档案资料利用的机制，使得档案资料的调取和利用等出现效率低下问题。除此之外，由于缺少完善的档案业务指导依据，使得很多档案工作者在工作中不用心，不注重高质量推进档案管理，基础工作不扎实，后续的医疗保险业务开展便会受到影响，因此需做好制度的完善与优化。根据医疗保险业务档案规范化管理的要求和任务，结合当前的档案管理办法分析，明确制度的不完善之处，提出优化措施。

（三）档案工作人员的业务水平待提高

新形势下，医疗保险业务档案规范化管理面临新挑战与新问题，如何高质量落实此项工作，需要档案工作者力量的支持与保障。从档案管理工作的实际来说，处于信息化转型阶段，积极推进数字化建设，使得基础工作的形式与内容产生变化，对档案工作者的业务能力提出较高要求，并且需要档案工作者可以快速适应此项工作，高质量推进各项工作。档案管理人员需要掌握档案管理新知识与新技能，以此来适应医疗保险业务档案规范化管理工作。现有的档案人力资源中，缺少高水平的档案管理人员，对新技术与新知识等的运用能力不高，未能跟随医疗保险业务档案信息化与数字化发展进步，出现了难以适应档案工作的情况。除此之外，对档案管理者的业务培训不足，使其不能及时更新医疗保险业务档案规范化管理的知识架构，面临很多挑战与困难，需做好档案队伍的建设工作。

三、医疗保险业务档案规范化管理的策略

（一）做好医疗保险业务档案工作分析

档案工作的任务包括档案信息的采集和整理、档案资源利用等，必须要做好针对性管理。从组织开展档案管理工作的角度来说，需要做好医疗保险业务档案的特点分析，掌握档案工作的流程和内容以及任务，提出业务档案工作的开展策略，保障管理工作高质量开展与落实。实践中要注重动态化更新档案数据资料与信息，为医疗保险业务档案利用提供支持与保障。日常工作中需要合理配置档案管理人力资源，保障基础工作落实到位，同时利用部分力量来进行档案管理工作的优化研究，结合医疗保险业务档案管理新形势和新特点，提出有效管理手段，提升档案规范化管理水平，实现档案资源高效化利用[1]。

（二）制定完善的档案管理制度

医疗保险业务档案规范化管理，需要编制完善的管理制度。在编制规范化管理方案时，结合档案信息采集和整理以及利用等流程，分析档案管理的特点，提出管理办法与制度，指导各项工作高质量开展与落实。对人员进行细化分工，做好业务培训，使得档案管理工作者能够熟练掌握医疗保险业务档案管理的内容，同时对各部门做好分工，结合部门的业务特点和人员情况，进行科学合理的分工[2]。对档案管理进行细化分解，使得各个部门的职责与任务明晰，保障管理工作高质量开展与落实。除此之外，需要构建完善的协作机制与档案数据资料的利用制度，增强各个部门之间的有效协作，提高数据资料的流转率，满足医疗保险业务的需求，提高档案资源的利用率。根据医疗保险业务档案规范化管理的情况分析，制定档案管理工作的考核与奖惩机制，规范档案管理工作的开展[3]。

（三）加大信息化建设力度

首先，做好基础设施建设。医疗保险业务档案规范化管理，要结合档案管理新形势，面向档案信息化管理发展的形势，进行信息化与数字化基础设施的建设，辅助档案管理工作的开展。在信息化建设方面，引入自动录入机，构建档案数据库，利用数据信息检索技术与大数据技术等，全面升级档案管理工作，促使医疗保险业务档案规范化管理水平得到提高，促使各项工作高质量落实[4]。

其次，做好信息化技术的培训。未来，医疗保险业务档案管理工作将会不断升级，越来越多的新技术被应用，辅助档案工作高质量开展与落实。从信息化建设的角度来说，需要同步做好人员的信息化技能培训，使其能够掌握档案信息化操作的流程和要点，保障档案资源高效化利用。需要注意的是，要侧重档案信息化管理背景下的信息安全管理，围绕信息化技术应用做好分析，针对可能出现的操作安全问题进行相应的培训，保障档案管理到位[5]。

最后，利用信息化技术提高档案资源利用率。从档案管理的角度分析，采用信息化技术手段，例如数据库技术，对庞大的档案数据资料进行整理和存储，留作后期使用；利用大数据挖掘与分析技术，结合医疗保险业务与档案管理决策等的需求，进行档案资料的针对性挖掘，保障档案价值得以实现[6]。

（四）做好档案管理队伍建设

首先，组建高素质档案管理队伍。医疗保险业务档案规范化管理工作开展与落实，组建高素质档案管理队伍，有着重要的意义[7]。实践中根据档案管理的需求和要求，选聘高业务素质的人才，负责复杂的档案管理任务。通过人员的细化分工，保障简单与复杂工作都有专门的人员负责，高质量落实档案管理工作。结合档案信息化管理与数字化转型等的特点，对档案管理人员进行业务培训，提升其医疗保险业务档案规范化管理的能力，熟练运用信息化技术手段，保障档案管理工作高质量开展与落实。未来，医疗保险业务档案管理工作中会引入很多新技术，例如大数据技术等，需要档案工作者能够保持学习的态度，积极主动学习新技术，掌握档案管理新技能，提高管理的水平[8]。

其次，增强档案人员的规范化意识。医疗保险业务档案规范化管理工作目标的实现，要具有规范化意识，按照档案管理标准与规范，开展医疗保险业务档案管理工作。日常工作中要做好档案管理者的教育，通过思想教育，使得档案管理工作者可以掌握医疗保险业务档案规范化的新理念和新思想，切实保障档案管理工作高质量开展。除此之外，要善于运用档案管理技术和知识高质量开展档案管理[9]。

最后，做好档案管理队伍的管理工作。构建完善的人员筛选与岗位淘汰制度，严格把控医疗保险业务档案规范化管理队伍的品质，来保障档案管理工作的质量与效益。从日常管理的角度来说，要对医疗保险业务档案工作的开展与落实情况进行评估，分析管理工作存在的不足与问题，切实保障档案管理到位，保障档案利用率水平得到提高。

四、结语

综上所述，医疗保险业务档案规范化管理工作的开展与落实，必须要做好全过程的严格控制，切实保障档案数据资料的真实性与准确性，提高档案资源利用率。实践中要围绕医疗保险业务档案规范化管理制度和信息化基础设施建设入手，不断提高管理的水平与效益，创造更多的管理价值。

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医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，主要体现在；

(1)医疗保险机构是医疗保险资金的控制者。在医疗保险系统中，医疗保险机构负责资金的筹集和支付，是资金流动的控制者，因此，医疗保险机构经营状况和管理水平的好坏，直接关系到资金乃至整个系统的安全。

(2)医疗保险机构是医疗保险活动的监督管理者。医疗保险机构通过对医疗服务提供者和被保险人进行监督和管理，避免或尽可能减少违规行为的发生，从而可以保证医疗保险基金的收支平衡，保障医疗保险系统的正常运行。