国医大师薛伯寿运用二仙汤经验浅谈*

孙良明，薛燕星

（中国中医科学院广安门医院老中医工作室，北京 100052）

薛伯寿教授是中医大家蒲辅周先生入室弟子，传承蒲氏医学，博采众长，融会贯通伤寒、温病学说，擅治外感热病，同时精于内、妇、儿科等杂病治疗，对于经方、时方择善而用。近人所创方中，薛教授较为重视二仙汤，灵活拓展应用于多种病证。薛伯寿教授求学于上海之时，指导老师为张伯讷先生，故得其二仙汤应用之奥秘。现将笔者跟师粗浅体会试述如下。

1 二仙汤来源及方解

二仙汤由温肾益精养血之仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归和滋阴泻相火之黄柏、知母组成，最初用以治疗肾精不足、相火偏旺的更年期高血压病[1]，后拓展治疗更年期综合征，疗效确切，成为调补阴阳、调理冲任的基础方。

张伯讷（1929—1994）教授20世纪50年代创制二仙汤，用于治疗更年期高血压病，该方依据冲任不调现象而定，“临床上观察到大部分女性高血压病的冲任不调症候群（如头痛、头昏、心烦、自汗、筋惕肉瞤、阵发性面部潮红……）的产生，往往与七情的刺激、月经周期不正常和妊娠生育有关”，辨证为“肾阴、肾阳不足和肝阳、相火上亢”，故制定了二仙汤的“温养苦泄”法，即“温养肾阴、肾阳之不足”“苦泄肝阳、相火之有余”。“仙茅温养肾中之阳，仙灵脾滋养肾中之阴为君；以巴戟天之益精为臣；以黄柏、知母之苦泄相火为佐；以当归之调理冲任为使（即引经药）。”[2]

仙茅，气味辛平，微温，“从古至今，均认为是补肾、强阴、益精神之品，且有久服通神、强记、助筋骨、益肌肤、明目、治一切风气……等等功效”；仙灵脾，治一切冷风劳气，补腰膝，强心力，丈夫绝阳不起，女人绝阴无子，筋骨拘急，四肢不任，老人昏耄，中年健忘，又名弃杖草[3]；巴戟天，味辛微温，主大风邪气，阴痿不起，强筋骨，安五脏，补中增智益气（《神农本草经》）。还可以定心气，疗水肿，又名不凋草[3]；黄柏、知母，可以泻相火以养肾水；当归，调经养血要药，王好古认为冲任之病必须用此。

追溯其更深的组方思想，除对冲任督脉的深刻认识以外，与张伯讷先生对肾之精气阴阳认识密不可分。他曾提出“以肾精、肾气为物质基础，以肾阴、肾阳为肾中精气功能活动的两类表现”观点，认为肾中精气是不可分离的物质基础，肾阴肾阳是以肾中精气为物质基础的两类功能活动的表现。其主要理论依据是张景岳《类经》所说的“命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦”。但张景岳之论命门独立于肾之外，张伯讷先生则以“两肾总号命门”，肾阴肾阳为全身阴阳之本。所以二仙汤制方思路中受到张景岳“补气以生精”“补精以化气”“阴中求阳”“阳中求阴”的启发[4]。

2 薛伯寿教授运用二仙汤经验

薛教授认为二仙汤不仅能治疗女性绝经前后诸证，还可以广泛应用其他各科。其核心病机为肾中精气亏虚，水火失调，冲任督脉损伤。

2.1 临床病证

2.1.1 绝经前后诸证 更年期是人体由成熟走向衰老的一个过渡阶段，《素问·上古天真论》已经详细论述肾气、天癸、任脉、冲脉等与生长壮老已的密切关系，如：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”男子五八，肾气衰，七八，肝气衰，八八，天癸竭，精少，肾脏衰。女性“七七”前后，大约 40～65 岁左右，短则 1～2 a，长则可达 10～20 a。男性“七八”前后，大约50～65岁左右。女性更年期特征性表现为月经失调、闭经、性生殖功能减退。其他可出现多系统症状，如类似精神神经障碍症状：烦躁易怒、委屈焦虑、头晕头痛、烘热汗出，甚至有类似癫痫发作；运动系统，如关节痛、肩痛（“五十肩”）、腰痛；心血管疾病，如心慌、胸闷、高血压、水肿等。上述病症属肾中精气衰退，肾之阴阳失调者，皆可用二仙汤加减。如更年期高血压，二仙汤较常规辨证方药效佳；肩周炎、腰腿痛，二仙汤加减往往优于一般强筋骨祛风湿药；更年期顽固皮肤瘙痒，常规祛风养血、除湿止痒等法不效者，二仙汤或可有佳效。

2.1.2 上热下寒（下虚）证 更年期之男女，若病证见肾精气不足，寒热错杂，或上热下寒，或上盛下虚，二仙汤皆可加减应用。若非更年期，与上述病机吻合者，依然可用二仙汤治疗。上热可见面红、烘热、心烦、汗出、失眠，或口疮、眼眵多，或头痛、眼红、唇舌红，或口苦口渴、便干尿黄，有时上症仅见一二，甚或全不见，而仅手心热。下寒可见女子宫寒少腹凉、男子少腹不适睾丸凉、腰腹及下肢畏冷发凉，甚至如置冰窖，有时下寒不显，而下虚明显，如腰痛膝软，夜尿频繁，二便不禁，下肢水肿，性欲冷淡，阳痿早泄，下体潮湿，但见一二症，不必悉具。

2.1.3 风湿免疫及内分泌类疾病 《素问·上古天真论》中已详论肾气、冲任等主导人体生长发育、生殖、机能强健及衰老，与西医学神经、内分泌系统，如肾上腺、性腺、胰腺、胸腺、甲状腺、脑垂体等功能有相似之处。体内许多组织和器官也具有内分泌功能。薛教授说：“内分泌功能属于精的范畴。”部分风湿免疫及内分泌系统疾病，依赖激素或者缺乏激素者，属肾精肾气亏损，水火失调。

薛教授道：“风湿免疫类疾病依赖激素而有寒热错杂之病症可用二仙汤。”如类风湿性关节炎、皮肌炎，已经使用激素，而且常年服用，或服用免疫抑制剂，可考虑二仙汤。此方可温补肾精肾气，苦泄过亢之相火，有一定程度的激素替代作用，且仙茅、仙灵脾、巴戟天可以强筋骨、祛风湿，再酌情加宣痹补肝肾之品如威灵仙、全蝎、骨碎补等，或合用桂枝汤，或合用麻黄附子细辛汤，或合用附子汤，或合用黄芪赤风汤，或合用桂枝芍药知母汤等。

再如，系统性红斑狼疮（SLE），治疗常常依赖于激素，证候复杂多变，外证热毒表现明显，或上实下虚，或上热下寒，乃本虚标实，阴阳失调。对于无特殊并发症、非危重状态者，可以考虑二仙汤加减。热毒盛者可以合用四妙勇安汤；偏寒者，可合用附子汤；肾脏损伤者，可合用金匮肾气丸；气血阴阳虚弱明显者，可合保元汤。有时SLE急性期过后，中医可辨之症已不明显，也可以酌情使用。如某青年女性，SLE恢复期，一般情况良好，无特殊不适，舌脉如常，唯白细胞低，曾多处诊治，服用益气养血补肾中药无效，薛教授予二仙汤加黄芪、女贞子、菟丝子、肉苁蓉四药，血白细胞稳步上升。

2.1.4 冲任督损伤及肾虚阴阳失调病证 《灵枢·经水》：“经脉十二者，外合于十二经水，而内属于五脏六腑。”《灵枢·经别》：“六律建阴阳诸经而合之十二月、十二辰、十二节、十二经水、十二时、十二经脉。”薛教授体悟到，天人合一，天地相参，十二经与自然运动的十二律相应，而任督统领一身阴阳，为乾坤，为天地。冲脉行于任督脉之间，三者同源相通，任脉、督脉、冲脉与天地人相应，可代表精气神。任脉主阴，督脉主阳，万物负阴抱阳，冲气以为和，冲脉下接地气，上连天气。阴阳冲和而生万物。

叶天士云：“奇经八脉皆丽于下，肝肾怯不固，八脉咸失职司。”“肝肾下病，必留连及奇经八脉”，六淫七情皆可导致冲任督失调。多次妊娠及流产，亦可致肝肾亏虚，冲任损伤。在女子可见崩中带下、月经不调、闭经、不孕、症瘕，在男子或有阳痿早泄、精冷、精少、不育诸疾。如孕产过多而致月经量少、性欲冷淡，可予二仙汤，随其寒热虚实加减。督脉损伤，可见瘫痿、腰脊或精神懈怠之病症（下文有急性脊髓炎后遗瘫痪及二便闭结一案可资参考）。有部分患者，既无明显肾虚典型症状，如腰酸膝软、头晕耳鸣等，也没有寒热失衡的表现，依然可予二仙汤。如妇女阴道干涩性交痛，余如所苦，二仙汤略加菟丝子、女贞子等即可收效。中老年亚健康，精气神偏弱者，二仙汤加减可振奋精气神。

薛教授云：“生长壮老已，人的生长发育、衰老皆与肾关系甚密而起主导作用……肾虚的轻重往往反映衰老程度，五脏之阳气，非肾阳不能发；五脏之阴，非肾阴不能滋。”对于老年病肾虚而阴阳失调，上热下寒，上实下虚者，二仙汤尤为适用。薛教授认为二仙汤在某种程度上有助于老年人长寿。

2.2 加减变化 薛教授在应用二仙汤时，常随其寒热虚实加减变化。如腰痛寒湿重者，常合肾着汤、桑寄生、杜仲、骨碎补等药；心肝火盛，烦躁易怒者，合百合知母汤、百合地黄汤、牡丹皮、栀子、珍珠母、石决明等；有外邪者，则入祛邪之品，如某中年男性，外感咳嗽发热（肺炎）好转后低热不退，下肢凉而周身酸痛畏寒，口苦苔腻，以二仙汤合升降散、栀子豉汤等，调阴阳，清余热，数剂热退，诸症减轻。

君火以明，相火以位。肝肾皆有相火，宜潜藏，不宜妄动。薛教授在用二仙汤治疗男子阳痿、早泄、滑精等病时，若火不盛，或者阳弱者，或脾虚食少便稀者，常将知母换成砂仁、甘草，即合入封髓丹（黄柏、砂仁、甘草），酌加益精之品，如女贞子、菟丝子、覆盆子等；夹湿热者，合二妙散；气郁者，合四逆散。《医宗金鉴》谓：“封髓丹为固精之要药。”郑钦安推崇此方，强调“不可轻视”，其“重在调和水火也，至平至常，至神至妙”[5]。蒲辅周认为此方有补土伏火之妙。薛教授常以之治相火妄动，肾失封藏之证。

综上所述，薛教授临证二仙汤常用于绝经前后诸证、风湿免疫类疾病、激素缺乏或依赖类疾病及冲任督脉损伤病症，其中属肾精肾气亏虚，寒热失调者尤其适用。

3 典型病案

3.1 更年期高血压 患者女性，46岁。2018年5月1日初诊。主诉：血压升高2 a。病史：最高血压180/107 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），现口服降压药，血压多在130/75 mmHg左右。有时烦急，情绪不佳时血压升高，血压升高时怕冷，欲便。平时畏冷，手脚凉，乏力，偶有头晕、夜间心慌及胸前区疼痛。眠差 5～6 a，入睡难，眠浅易醒，可睡 4～5 h。月经量少，孕6产1（人流5次）。舌淡红苔薄白，脉细滑。处方：黄柏 10 g，知母 10 g，巴戟天 10 g，当归 10 g，仙茅 8 g，仙灵脾 10 g，天麻 15 g，葛根 15 g，桑寄生10 g，杜仲 10 g，怀牛膝 10 g，炙龟板 20 g（先煎），生地 18 g，百合 15 g，炒酸枣仁 18 g，茯苓 15 g，石决明20 g（先煎），14 剂。

首诊药后，情绪睡眠改善，血压平稳，手脚凉减轻，2诊后降压药减量，血压120/70 mmHg，诸症续减，之后数诊守方随症略行加减。逐步停降压药，停中药后稳定在（140～130）/（80～70）mmHg，眠安，情绪及一般情况良好。

按语：患者年届七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸将竭，且曾流产5次，冲任必伤，肾精必损，肾气早衰。又乙癸同源，肝失所养，血海冲脉空虚，阴阳亏于下，则畏冷、月经量少，虚火扰于上，则烦急、眠差。处方以二仙汤合用百合地黄汤、酸枣仁汤及百合知母汤，增强清心养肝安神之效。加天麻、葛根、桑寄生、杜仲、怀牛膝补益肝肾，平肝潜阳。

3.2 气短 患者女性，77岁，2019年6月4日初诊。主诉：气短半年。现病史：近半年来气短，受凉后加重，自觉心下胃脘空虚而凉，鼻干咽干，喜热饮，口中清水多，上半身有时烘热，腰以下凉，纳可，大便溏，每日1～2次，眠差早醒，舌前略红偏暗，苔白，脉弦滑尺弱。处方：黄柏8 g，知母10 g，巴戟天10 g，当归 8 g，仙茅 8 g，仙灵脾 8 g，炒白术 10 g，干姜9 g，茯苓 12 g，炙甘草 10 g，黄精 15 g，女贞子 10 g，墨旱莲10 g，14剂。

2诊气短明显改善，心下凉及鼻咽干减轻，睡眠好转，口中清水仍较多，上半身时有烘热，腰以下凉。守方加山药15 g，益智仁10 g，14剂。

3诊气短、心下凉及鼻咽干续减，烘热及口中清水亦减，大便已成形，近来眼眵多，出现口腔溃疡，守方加连翘12 g，炒栀子10 g，14剂。

按语：本案气短为主，但薛教授不用参芪之类补气，何故？乃冲脉虚衰，肝肾亏虚所致。唐容川说：“冲脉者，出气之冲衢也。”“胞中名为气海，乃呼吸之根也。人之呼吸，由气海上胸膈入肺管，而出于喉，其路径全循冲脉而上。”“胞中又名血海……为先天肾气，后天胃血交会之所。冲脉起于胞中，导先天肾气而上行，以交于胃，导后天阴血下行入胞中，以交于肾，导气而上，导血而下，通于肾，丽于阳明。”[6]患者77岁，冲脉已衰，素性急躁，操持劳神，阴血暗耗，肝肾亏虚，不能导气上行，故气短、心下胃脘空虚而凉；不能导后天阴血下行，则肝肾阴血益亏，相火内扰，故见下寒上热。相火不能潜藏上扰，故烘热、鼻咽干、舌尖红，而腰以下凉、便溏。口中清水多，即涎唾多，为中下焦火不足故也。处以二仙汤，调肝肾冲任，辅以二至丸补肝肾，肾著汤祛寒化饮，山药、益智仁健脾益肾摄唾。此外加黄精配合当归，取黄精丹之义。薛教授认为有健脑之用。

3.3 I型糖尿病自汗眠差疲乏 患者男性，63岁。2018年10月19日初诊。主诉：确诊糖尿病3 a余。现病史：数年前患免疫性胰腺炎，长期服用醋酸泼尼松，目前胰岛萎缩，注射胰岛素，空腹血糖6mmol/L左右，餐后血糖14 mmol/L左右。盗汗，失眠（需服用思诺思），疲乏，近半年体力精力减退。耳鸣3 a，易感冒，口腔溃疡，咽部不适，言多音哑。口干欲饮，夜尿3～4次，服用胰酶则大便较好，不服则不成形。舌尖红苔薄黄。血压偏高，口服苯磺酸氨氯地平片2.5 mg/d。化验示雌二醇高，睾酮低。目前注射睾酮素每月1针，已用5个月。下肢水肿，结膜水肿，满月脸。现仍服用醋酸泼尼松5 mg/d。既往应酬饮酒多，否认吸烟史。处方：黄精15 g，当归10 g，生黄芪18 g，赤芍 10 g，防风 8 g，柴胡 10 g，枳壳 8 g，白芍 10 g，女贞子 10 g，菟丝子 10 g，蝉蜕 6 g，白术12 g，浙贝母 10 g，连翘 12 g，枸杞子 10 g，石斛 12 g，天花粉12 g，茯苓12 g，炙甘草10 g，生姜3片，炒酸枣仁 15 g，14 剂。

2018年11月23日2诊：盗汗已止，睡眠明显改善，已停服思诺思。口腔溃疡已愈，咽部不适好转。仍疲乏，时音哑。眼结膜水肿如前，大便成形，粘马桶。夜尿频。处方：黄柏10 g，知母10 g，巴戟天10 g，当归 10 g，仙茅 8 g，仙灵脾 10 g，肉苁蓉 10 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，菟丝子10 g，覆盆子10 g，车前子（包煎）10 g，炙黄芪 12 g，黄精 15 g，仙鹤草15 g，墨旱莲 10 g，14 剂。

2018年12月28日3诊：疲乏减，眼结膜水肿减轻。半个月前醋酸泼尼松减至2.5 mg/d。12月18日复查睾酮已正常，自行停用睾酮素。纳可，血糖不稳，餐后 13～14 mmol/L，晚间最低 3～4 mmol/L。睡眠浅，夜尿3～4次。偶尔右侧耳鸣。大便成形软而黏。舌略红，苔薄白。夜尿仍频。上方加山药18 g，益智仁10 g，14剂。

2019年2月15日4诊：醋酸泼尼松已经停服。血糖用胰岛素控制尚可。眠浅，无盗汗，夜尿3～4次，尚有疲乏感，若不劳累则右耳不鸣。大便调。眼结膜水肿。舌红苔薄白。上方加浙贝母10 g，连翘12 g，14 剂。

2019年4月26日5诊：上方一直服用至今。整体状态如体力、精神等好转。盗汗、眼睑及下肢水肿明显减轻。血糖较前平稳。夜尿2～3次，眠浅，纳便可。用二仙汤、五子衍宗丸、黄芪赤风汤加减续服。

按语：患者已年近八八，精气神不足，初诊盗汗、口干减轻，睡眠好转，但疲乏、眼结膜水肿、夜尿频等如前，且长期依赖胰岛素、醋酸泼尼松、睾酮等激素。如前文所述，其本为肾气肾精不足，冲任督损伤。欲减激素用量，使精足气旺神足，当求其本，故复诊予二仙汤加补肾益精气之品。后入山药、益智仁为对药，益脾肾，固精缩尿，山药可制益智仁之燥，并相互助力；方中合黄芪赤风汤，可益气通络，使气通血和。薛教授广泛而灵活应用于多种病证。此方出自《医林改错》，王清任谓“用此方治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”[7]。

3.4 急性脊髓炎后遗二便闭 患者男性，63岁（家属代诊）。2018年10月10日初诊。主诉：下肢瘫痪8个月，伴排便障碍、尿潴留。病史：患者于2018年2月中旬因劳作汗出，开窗受凉，突发右下肢肌肉痉挛。次日逛街途中，突然双腿发软，以右下肢较重，无法行走，急呼120送至该市三甲医院，2 h瘫痪迅速发展至髂骨水平，呈脊髓横断性损害，后行脊髓穿刺，结合影像学及查体，诊断为脊髓炎，定位损伤位于胸10～腰1段。先后予以大量甲强龙冲击、营养神经、导尿等对症治疗，并与中药内服及针灸推拿治疗，有所好转，但仍不能行走。他医处方以续命汤、黄芪赤风汤、大柴胡汤、升降散、四苓散等加减，佐以泻热通便利水之品。服药1月余，大小便及下肢活动均无明显变化。目前大便干球状，无力排便，下肢无力。有尿意，无法自行排尿，留置导尿管，尿常规提示有尿路感染。无寒热，纳眠可，舌偏暗，苔略黄厚腻。血压、血脂、血糖正常。处方：黄柏10 g，知母 10 g，巴戟天 10 g，当归 10 g，仙茅 8 g，仙灵脾 10 g，鹿角片 12 g，续断 15 g，怀牛膝 10 g，银花炭12 g，金银花 12 g，玄参 15 g，生甘草 10 g，黄精18 g，丹参 15 g，肉苁蓉 15 g，28 剂。

2018年11月14日2诊：服药1周大便即可自行解出，后大便畅通，自觉周身有力，下肢肌力好转。停药2 d后大便又无力排出。无法自行排尿，每日按时导尿5次。守方加：肉桂5 g，车前子10 g（包煎），28剂。

2018年12月20日3诊：服药期间大便畅，近10 d可自行排尿，但较费劲。用力排尿时大便失禁。下肢肌力进一步恢复。守方加炙黄芪15 g，28剂。

上药服1月后，大便调，小便较前通畅，残余尿量减少，停药康复训练。

按语：急性脊髓炎所致的瘫痪，与脑血管病意外瘫痪、癔病性瘫痪及风湿性瘫痪等迥然有别[8]，故用王清任治瘫腿的专方黄芪赤风汤效果不佳。薛教授明确指出，此患者为任督脉损伤，邪毒内伏。当调脏腑，通补奇经；透伏邪，解毒通络。以二仙汤合四妙勇安汤加减。

患者年届八八，肝肾精血不足，“肝肾下病，必留连及奇经八脉”，予二仙汤可以调补奇经，调任督脉。方中黄柏“治肾水膀胱不足，诸痿厥，腰脚无力……瘫痪必用之药”[9]。“知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义……黄柏能制膀胱、命门阴中之火，知母能清肺金，滋肾水之化源”[10]。仙茅、仙灵脾温肾补命门之火，配合鹿角片通督益肾；巴戟天、肉苁蓉温肾益精，丹参补冲、任脉之血，当归合黄精取黄精丹之义，补精髓而益气力健脑安神。众药合力，调补脏腑，通补奇经，直指病所。

薛教授曾说，凶险暴病，多为温病，正气虚馁，感邪未能透出，则邪毒内蕴深伏，直中内陷，伤及奇经，痹阻经络。此患者起病之初并无外感征象，乃突然发病，急骤加重，有正虚邪伏之机。多提示病情较重，西医学观察到，病前有先驱症状者，如凡有发热等上呼吸道感染等，预后较好，反之较差，这与中医的认识一致。其中四妙勇安汤可以透伏邪、余邪，并能解毒活血，散瘀通络。薛教授还说：“疑难病多为外感内伤交融在一起，表里寒热气血虚实错综复杂，治病求本，必须考虑到伏邪、蕴毒、痰饮、瘀血、积滞等因素。”此患者即考虑有伏邪、蕴毒、瘀血并寒热虚实错杂。非常之疾，用非常之法。