宏、中、微“三观并用”的中医状态辨识模式探讨

夏淑洁，吴长汶，李灿东（福建中医药大学：中医证研究基地，福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建 福州 350）

辨证论治是中医学的主要特点之一，只有辨证准确才可能有好的治疗效果，因而如何辨证一直受到中医界的广泛重视[1-3]。在数千年的临床实践中，创造了多种辨证方法，为指导临床实践做出了重要贡献[4]。但随着研究的逐步深入与中医“证”的内涵不断完善，传统的宏观辨证在临床应用中的不足之处也日益凸显。针对辨证的客观与规范问题，近年来发展的证素辨证、微观辨证等也进一步完善了中医辨证体系[5-7]。但面对证的多维与复杂性，单一层面的分析难以概括其全部特征，因而需要系统多维的综合分析体系。据此，我们团队在传统辨证的基础上，将系统科学中的“状态”引入到中医学范畴，并融入系统工程原理与数据挖掘等科技手段，从宏观、中观、微观多个层面构建中医状态辨识模式，为从新的角度促进中医“辨证”系统的发展与完善提供依据。

1 传统辨证的概述

传统辨证属于宏观辨证，其过程大致可概括为在中医理论指导下，通过对望、闻、问、切所收集的临床信息进行分析、综合，即四诊合参，从而得出诊断性的结论[8]。常用的辨证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、经络辨证、气血津液辨证、病因辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等，该八种辨证方法产生、发展于不同历史时期，各自具有不同的适用范围和特点。目前，较为认可的观点是脏腑辨证、气血津液辨证常用于内伤杂病；六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证常用于外感病；经络辨证常用于针灸疗法中的辨证和结合其他辨证方法用于内伤与外感病；病因辨证和八纲辨证常不能单独用于各种疾病的辨证论治，往往与脏腑辨证结合使用。本质上说，传统的辨证方法是建立在宏观认识问题的基础上，容易把握事物的共性，着重运用运动、整体的观点认识人和疾病的关系，强调因人、因时、因地制宜，故在宏观、定性、动态方面的研究有独到之处，基本把握住了疾病的本质。

但传统辨证方法仍有一定的局限性。首先，繁杂性。因辨证方法较多，针对同一证候不同的辨证方法，其结论也不同，面对繁多分类，往往给学习者带来困惑。其次，主观性。中医辨证主要凭借医者感官获取病例信息，其主观性较大。同时，单纯通过医者以司外揣内的方式认识疾病，加上医者的思维与水平不一，会增加诊断病证的主观臆测，且会对无证可辨的疾病产生遗漏。再者，模糊性。中医学许多概念都是以定性或半定量为主，诊断相关的症状如频率、严重程度、证候的轻重、转归等都是相对模糊的概念，如四诊中“微热”“低热”“壮热”等都具有模糊性的特征。由此可见，传统辨证过程中的规范、客观、量化是亟待解决的关键问题。

2 证素辨证的发展

“证素辨证”最先由朱文锋教授[9]提出，“证素”即证的要素，包括位置和部位，为通过对证候的辨识而确定的病理本质。朱教授指出，任何病变都可以进行证素辨别，收集各种病理信息均是为了辨别证素。每个规范的证名都是由证素组合而成，治法方药主要是针对证素而定。不管八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、卫气营血辨证等，其实质和核心都在于辨别病变的位置和部位。该方法创新地借助数据挖掘技术，研制出了针对证候信息的“加权求和浮动阈值”模型算法，辨证知识库则采用“双层频权剪叉法”，并结合文献调研、专家咨询等方法获取，最终分别提取了证候对证素和证型的诊断权值，构建了中医辨证量化统一体系，从而将辨证过程中经验性、模糊定性的判别转为较清晰、客观的数据。该模型核心思想是“根据证候，辨别证素，组成证名”，其为中医一体化量化诊断模型的研究开辟了新天地，并且在对问题做出简化的同时亦兼顾了中医证的兼杂等普遍存在的现象，达到了执简驭繁的目的。

但是，原有的证素辨证模型依然存在一些不足：首先，证素辨证模型中个体人健康状态参数十分有限，大多局限于中观层面的四诊参数，远不能全面反映个体人整体健康状态全貌。其次，证候对证的贡献度以及采用“双层频权剪叉法”解决权值的学习问题尚有待进一步完善，且模型的诊断准确率未经过大样本临床数据的验证与校正。再者，因证素辨证采用的是各证候对证素的诊断权值相加，对于无症可辨，但患者机体已出现隐匿性病变时尚缺乏解决的方法，例如尿常规示：尿蛋白++，这种理化指标实际是机体病变的一种反映，但是如何将其合理纳入中医证素辨证范围，如何赋予它们一个中医证的含义是需要深入研究的问题。

3 微观辨证的补充

“微观辨证”是对中医宏观辨证的深化和扩展，沈自尹[10]首次在《微观辨证和辨证微观化》一文中明确提出“微观辨证”这一新概念。它指在中医基础理论的指导下，运用现代医学实验室检查、病理组织检查、基因检查等先进技术，从细胞水平、分子水平、基因水平等较深层次上辨别证，为临床诊治提供一定客观依据。首先，微观指标可弥补既往中医某些疾病的诊治不足，对于有些病轻暂无明显临床症状的疾病如高血压、糖尿病以及恢复期症状不明显的疾病，借助现代检测方法，通过微观辨证可发现其潜在证候；其次，可提高临床诊断的准确性，在分析中医证候的病理基础时，可将现象与本质、功能与结构统一起来以揭示证的本质，有利于中医诊断的客观化、规范化；最后，有助于临床的客观评价，中医的优势在于疗效，但其疗效评价体系多以主观感觉性指标为主，增加客观的微观指标将有助于中医证的疗效评价体系的科学制定[11-13]。

然而，微观辨证毕竟是根植于现代医学基础上而发展起来的新方法，难以避免存在固有的机械性与不足。当今许多证的生物学研究多采用还原分析法，从现代医学相应的生物学指标与中医证的相关性出发，把证归结于某一指标的异常，并试图以此为突破点来找到探寻证实质的科学内涵，却在实践中发现很难找到关于证的特异性指标[14]。究其原因，这与中医证本属宏观范畴，具有高维度，任何一个微观指标都难以全面阐释证的本质，只能从一个侧面说明部分问题，故应该用多组相关的指标来综合动态分析，这样才能对各种“证”的认识更趋全面。

4 中医状态辨识的提出

中医药以复杂的生命系统为对象，随着科学技术的发展以及大量数据的累积，证的内涵不断在丰富，单用传统辨证、证素辨证或微观辨证均难以全面诠释证的真正的本质，如何基于系统的、多维的角度找出辨证的内在规律？此外，在医学模式向“健康模式”转变的时代，又如何发挥中医“治未病”优势，补充既往对“潜证”或“亚健康”把握的缺失，实现宏观辨证与微观辨证的融合，以建立可贯穿全生命周期的动态、个性化中医辨识体系？

针对上述关键问题，以状态为切入点，在中医理论指导下，以宏、中、微三观表征参数为基础，借助于系统工程原理与数据挖掘等技术，将为中医“证”的辨识提供新的方法借鉴[15]。其中，“状态”作为健康认知的逻辑起点，是结构与功能的统一体，它对生命过程中某一阶段生命特征进行综合概括，即无论健康或是疾病都是在内、外因素的作用下，人体阴阳、脏腑、气血等的不同状态。而这种机体的状态可通过外部的表征反映出来，如症状、体征、理化指标等，称为状态表征，状态表征经转化可用的量化的参数来描述，通过适当的算法模型可得到相应的状态要素（程度、部位、性质）[16]。中医状态从整体水平上，可分为未病态、欲病态、已病态及病后态四类，其中证属于中医状态中的“已病状态”。基于中医状态可以实现对生命全周期整体、动态的辨识，既可弥补以往宏观辨证或证素辨证只针对已病状态（即“证”），而忽略对欲病状态（即“潜证”）的诊治，又可为中西医结合辨证提供桥梁，以促进从系统、多维角度辨识中医疾病[17]。

5 “三观并用”中医状态辨识体系

与中医状态相关的，用以描述状态表征的参数或变量，称为状态表征参数，其是判断和辨别状态的主要依据，因而，它在中医状态辨识中具有重要的意义[18]。从理论上讲，与中医状态相关的表征参数是复杂多样的，任何单一的参数均难以全面、准确地描绘机体的中医状态，因而必须尽可能全面地获取与中医状态相关的表征参数，而参数的选择应遵循可行性、科学性、整体性的原则。

5.1 宏观参数

宏观参数是指与中医状态相关的天时、地理、气候等参数。“人以天地之气生，四时之法成”，中医历来重视人与自然环境的联系，认为昼夜、季节、地理等对人体的生理、病理有一定的影响，例如《灵枢·顺气一日分为四时》有言:“朝则人气始生，病气衰，故曰旦慧……”提及疾病一天中旦慧、昼安、夕加、夜甚的基本变化规律，这可能对状态要素程度的分析提供参考；又如长夏多湿，长夏发病易感湿邪，故这可对状态要素中病性为“湿”提供依据等。概括来说，宏观参数主要包括“天、地、时”三部分[15]。其中“天”主要包括气候特点、天气现象、气象要素（如气温、气压、湿度、日照等）、空气质量等；“地”主要包括地域地形、海拔、植被、土壤、水源等；“时”主要包括节气、日期、昼夜、时辰、时差等。上述中，有关“时”的参数内容可以通过就诊时间、发病时间等来确定，有关“天”和“地”的参数内容则需要参考或借助各相关管理部门发布的数据。

5.2 中观参数

中观参数，指人类日常生活所接触到与健康相关的生物、心理等表征参数。其中，四诊采集的症状与体征表征，为传统辨证中最为常见也是最核心的表征参数，它分别从四个不同方面收集疾病的表征信息，为进一步探求疾病的本质提供参考。而社会环境及心理因素也可影响个体状态，例如，长期压力过大、情绪紧张，就易出现肝郁气滞从而导致各种病证；又如良好的社会环境，可使人精神振奋，乐观积极，有利于身心健康。概括来说，中观参数主要包括“生、心、社”三个部分的参数[15]：“生”主要包括传统四诊采集的信息、性别、年龄、体质量表等；“心”主要包括各种心理测评量表，包含智力、人格、性格、心理状态等各方面的量表，如艾森克人格问卷、韦氏智力测验、心理适应性量表等；“社”主要包括社会环境、工作环境、生活条件、家庭环境、人际关系、社会适应力等。中观参数的采集主要依靠医生的四诊和个人的自评等方法来获取。

5.3 微观参数

微观指标，主要是通过现代技术手段采集的生物学指标等。微观参数与传统四诊信息同为机体状态的一种反映。目前许多研究从人体的不同层次和水平去阐明证候内在结构、代谢、功能诸方面的物质基础，并发现某些指标与特定证具有相关性，因而可作为中医状态辨识的依据之一。例如，患者血脂高，对痰湿的诊断可能有一定的意义；尿潜血阳性，弥补了传统中医对尿血诊断的不足。概括来说，微观参数主要包括“理、化、病”三个部分的参数[15]：“理”是指采用物理检查的方法采集的参数，主要包括B超、X线等影像资料；“化”是指采用化学检测的方法采集的参数，主要包括血常规、血生化、免疫学检验、尿常规、分子生物学指标等；“病”主要指人体组织的活检的病理检查报告等，上述表征内容均可从现代诊疗仪器中获得。然而，应用微观参数时须重视中医思维，可赋予微观参数以中医学含义，并从多方位分析，从而建立具有中医特色的微观参数体系，以延伸中医传统四诊的范围。

5.4 “三观并用”状态辨识模型

以中医思维为前提，将证素辨证与微观辨证方法相结合，以“状态”为切入点，运用合理的数学模型，以求解所筛选的表征参数对状态要素（性质、部位、程度）贡献度，并在此基础上借助于深度学习、多标记等机器学习方法，建立状态辨识模型，以提取相应的状态要素[19]。并且，通过状态要素最终分值的范围还可从整体上对未病态、欲病态、已病态三类进行划分。但在借助数据挖掘等方法时，应充分考虑表征参数的表达和分类的差异、隐性参数与证候真假、状态要素的兼杂与缓急等问题以建立合理的算法，最后通过大数据校验进一步完善中医状态辨识模型。状态辨识的原理可概括为“根据表征参数，辨别状态要素，组成状态名称”。从表征参数判断状态要素，最后形成状态名称，既是状态辨识的原理、规律，也是状态辨识思维过程中的三个层次、三个阶梯、三个步骤，三者都是“辨”，辨别表征参数是基础，判断状态要素是关键，确立状态名称是目的。这样建立起来的模型将状态表征参数的搜集范围扩大至宏、中、微观三个层面，并借助于系统工程与数据挖掘等科技手段，以实现对人体生命过程中某一阶段生命特征进行系统多维的判断与分析，因而体现整体、动态、个性化的中医原创思维优势。

6 结语

综上可得，将自然科学中的“状态”引入个体生命具有重要意义，既可为中医辨证客观量化提供理论依据，也为中西医结合辨证搭建桥梁基础。中医状态辨识，以传统的中医理论为基础，结合现代科学技术，建立系统集成与还原分析相链接的“三观并用”的中医状态表征参数体系，能有机地将宏观的自然因素对人体健康状态的影响，中观的人体脏腑、经络、气血功能、心理状态、社会因素影响与微观的理化指标、病理变化等的客观表现结合起来，对人体状态进行多层次、多角度的诠释，是一种具有创新性、客观性的健康认识方法体系，更有利于实现对机体状况的全面、客观、准确认识。