《伤寒论》131～134条“结胸”之辨析

李国炜，王明炯，姜靖茜，奚小土（广东省中医院急诊科，广东 广州 500；湖南省长沙医学院中医学院，湖南 长沙 409）

张仲景在《伤寒论》中对于结胸的论述存在着很多难点和疑点，难点一：结胸到底可下还是不可下？131条：“结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。”132条又云：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”131条指出结胸要“下之”，为何132条又云“不可下”？难点二：结胸烦躁到底死还是不死？133条：“结胸证悉具，烦躁者，亦死。”而134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，……胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。”132条和133条互参其中的矛盾不言而喻。笔者认为想弄懂这几个问题可以从结胸证的来源入手。

1 结胸为阳热经少阳所传而成

查《伤寒论》第131条有云：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”具体论证请参考《论小陷胸汤乃“寒实结胸”之正剂》[1]一文。并且《诸病源候论·卷之七·伤寒结胸候》[2]有云：“结胸者，谓热毒结聚于心胸也，此由病发于阳，而早下之，热气乘虚而痞结不散也。”可见结胸乃“下之太早”，热入经少阳乘虚而成。这也解释了128条所描述结胸的脉象特点，“问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”。

2 大陷胸丸为涉及太阳少阳的特殊结胸证

大陷胸丸证是形成在大陷胸汤证之前的一种特殊证候，张仲景的行文也非常特殊，现阐述如下。

2.1 大陷胸丸证涉及太阳

大陷胸丸证涉及太阳风邪，本人已经在《论“阳明经证”乃张仲景不言之言》[3]一文中详细论证，此文再补充一个药物学证据，大陷胸丸方中药物组成是大陷胸丸证涉及太阳的另一佐证。因大陷胸丸中有杏仁、葶苈子。查《名医别录》[4]杏核条下有云：“味苦，冷利，有毒。主治惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急。”葶苈：“大寒，无毒……皮间邪水上出，面目肿，身暴中风热痱痒，利小腹。”于此可知二药能驱风邪无疑。此外，大陷胸丸中的杏仁、葶苈可不仅仅针对风邪而设。太阳少阳兼风邪为患而误用下法，则变证诸多，痉只是其中之一。

2.2 结胸涉及太阳是否能用下法

仲景在132条明示：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”且171条云：“太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”结胸证“脉浮”提示表邪未解，是不能用下法的，而为何涉及表邪的大陷胸丸证又用了下法呢？笔者认为其原因有二：①此处结胸刚成，急则治标。②改汤为丸，意在缓下。上文已证大陷胸丸证为病在太阳传少阳兼风邪为患，医生用下法之后，患者出现了结胸又伴随太阳表邪未解的特殊症状——“项亦强，如柔痓状”。对于这样的特殊结胸证，皆不可用汗法，又不可再贸然使用下法；此时，仲景用药既是非常无奈，又是异常谨慎小心。所以仲景在131条行文“下之则和，宜大陷胸丸”，而不用“下之”“主之”之语，提示对于大陷胸丸证，仲景虽仍然称之为“下法”，但实际功效已经类似“和法”；丸者缓也，用丸药缓攻，更要斟酌使用。

2.3 宋版134条原文有误

宋版134条原文[5]：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云：头痛即眩），胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。”（本文无特别指出，都是引用宋版《伤寒论》）。而康平古版《伤寒论》[6]对于此条的论述差异颇大，如下：“太阳病，脉浮而动数（注：浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚），头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛（旁文：胃中空虚，客气动膈），短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不（大）结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也（宜大陷胸丸）。”对于条文的争议，笔者始终认为需从文理和医理两个方面考证，从文理上看若将注解从134条中挪开，行文流畅清晰，符合仲景行文一贯的风格，因为仲景对于方证是不喜欢解释病机的，《伤寒论》中对于条文病机的解释极少。从医理上说，结胸乃太阳病被误下所导致，即可以成为大陷胸汤证，又可以成为大陷胸丸证，而康平版中的“若不大结胸”一语也解释了大陷胸丸证“表证未除，结胸刚成”的特点，和131条相呼应，使得大陷胸丸和大陷胸汤的区别跃然纸上。所以从文理和医理两方面考虑，笔者认为康平古版的134条原文更加符合仲景本义。

2.4 “脉浮”是结胸形成的过程而不是结果

对于132条所云：“其脉浮大者，不可下。”在《伤寒论·辨不可下病脉证治第二十》解释到：“脉浮大，应发汗，医反下之，此为大逆。”因“脉浮而大，浮为气实，大为血虚。”可见在《伤寒论》中有表先解表是不易法门，但是由于“结胸”形成过程的特殊性——太少并病，热入而成，导致在大陷胸汤证形成前会有一个过渡阶段，这个阶段结胸成而表邪未解。所以笔者认为大陷胸丸证的患者脉象应当有“浮相”，这也解释了原文140条所云：太阳病，下之……脉浮者，必结胸……。“脉浮”是结胸形成过程中的必然表现而不是最终的结果，所以张仲景在131条中不敢也不能写出大陷胸丸的脉象特征，因为会和结胸证的治疗原则相矛盾，且仲景在131条提出“下法后”马上在132条提出警示，其苦心不言而喻，以上论述也回答了本文开篇提出的第一个问题。

总之，大陷胸丸证的症状有：脉浮、头汗出、项强、小便不利、身黄。

3 大陷胸汤证“烦躁”之辨

大陷胸汤证的来源与大陷胸丸证同，本文开篇已论，不再累述，而想搞明白133和134条文行文中有关烦躁的矛盾，可以从大陷胸汤证的症状入手。

3.1 大陷胸汤证水停存在疑问

大陷胸汤证的水停部位，历代医家争议不多，原因在于136条的行文。136条云：伤寒十余日，……但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。而此条“水结在胸胁也”一语在康平古版《伤寒论》中确为注解，康平古本行文如下[6]：“伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热（注：无大热者，此为水结在胸胁也），但头微汗出者。大陷胸汤主之。可见后世认为大陷胸汤证水停的部位在胸胁从文献上看是存疑的；那到底大陷胸汤证的“水”停在哪里？李博士将134和135条大陷胸汤的“脉沉而紧、心下硬、心下痛”之症状和《金匮要略》木防己汤的条文互参，“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之”。最后得出结论[7]：“而本条大陷胸汤证同样见‘心下按之石硬’，反映水饮停滞心下所致。”而笔者认为，大陷胸汤证的水停部位仍然存疑。

从以上分析再结合原文134条、135条、137条分析，可以得出大陷胸汤证有如下症状：短气、烦躁、口燥、心下至少腹硬痛、脉沉而紧、头微汗出、潮热。

3.2 结胸与脏结的鉴别

3.2.1 脏结的症状特点仲景对于脏结的论述条文如下，128条：“问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”129条云：“何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白苔滑者，难治。”而130条云：“藏结无阳证，不往来寒热（一云寒而不热），其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”130条经文说明藏结一证不涉及“阳证”，为寒证,“其人反静”一语是为了鉴别结胸“烦躁”。167条：“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结。死。”可见脏结的症状有：下利，饮食如故，胁下痞，少腹痛，白滑苔。脏结的来源是胁下“素有痞”，症状特点是“无阳证”，治法上不可用攻下之法。

3.2.2 结胸与脏结的鉴别仲景在128条和129条提出了结胸与脏结的鉴别（见3.2.1）。显然二者在脉象上很难鉴别开来，而“舌上白苔滑者”也不能成为二者的鉴别点。第139条有云：“太阳病，二三日……此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸。”可知此条病机为，因太阳病二三日，故表证未解，水饮寒痰结于心下，医生用下法而成结胸。面对“此本有寒分也”的结胸患者存在“舌上白苔滑”也是不无可能。既然舌象、脉象都不能鉴别，那只能从症状上去找区别点了，第129条藏结，仲景提到“如结胸状，饮食如故，时时下利”，笔者不禁顺经文而反推之，结胸的患者饮食如何？是否有下利？

3.2.2.1 结胸证患者存在“饮食不消”之证查《备急千金要方》[8]：陷胸汤方，治胸中心下结积，食饮不消。大黄、栝蒌实、黄连（各二两） ，甘遂（一两）上四味咀，以水五升，煮取二升五合，分三服。根据笔者提出的经方研究的三个必然规律[9]，可推出结胸证的患者当有“饮食不消”之证。

3.2.2.2 结胸证下利乃病危之象查139条：“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸，未止者，四日复下之；此作协热利也。”可见结胸证的患者应无“下利”一证。为何150条又云“太阳、少阳并病，而反下之，成结胸；心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦”？笔者认为此条所云结胸“下利不止”是结胸的一个特例，150条中的患者出现“下利不止，水浆不下，其人心烦”之证，已有病危之势。何以知之？从133条“结胸证悉具，烦躁者亦死”可知。而结胸一证本为“热毒结聚于心胸也”。心胸被热毒结聚本应亦有“烦躁”一证。为了与133条中“结胸证悉具，烦躁者亦死”相鉴别，仲景在134条中行文“太阳病，脉浮而动数……表未解也。医反下之……短气躁烦，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之……”，而并非“烦躁”。简而言之：结胸证患者烦躁既是最终的结果又是发病的过程。仲景如此煞费苦心的行文，是为了以警后学。这也回答了我开篇提出的第二个问题。

综合以上分析，得出脏结和结胸的鉴别点为：无阳证，下利，饮食如故。相同点为：心下至少腹硬痛。特别值得指出的是“无阳证、下利、饮食如故”，单独一点都不能独立鉴别脏结与结胸。因为寒实结胸一证热像也不明显，仲景行文“无热证”，临床上必须综合分析，才能避免误判。

4 结语

由于结胸一证的复杂性和矛盾性，仲景在131条的大陷胸丸证的论述中省略了“脉浮”一证，又在134条大陷胸汤证条文中将“烦躁”写为“燥烦”，仲景如此行文的原因主要有两点，一是为了避免行文的矛盾；二是为了警醒后学，避免后学者误读，实在是迫不得已而为之，医圣之苦心，非勤思者不能知晓。总之“结胸”一证还值得大家深入探讨。