再谈神经外科重症监护亚专业的规范化建设

雷霆

重症医学起源于20世纪50年代，神经外科重症医学起源早于重症医学，而最早的神经外科监护室出现于1923年美国的霍普金斯医院。1947年Wilhelm Tönnis在德国建立了第一个神经外科的重症监护病房，强调对于颅脑损伤病人的重症救治观念。随后神经重症监护病房逐渐在神经外科建立起来。随着重症医学发展成为一门相对独立的学科，专科重症监护室也不断扩大，包括术后监护和重症监护治疗，神经重症病人综合治疗的理念逐渐形成。上世纪80年代，国内大型神经外科中心相继开始建立了神经外科重症病房(neurosurgery intensive care unit,NSICU)。2013年中华医学会神经外科分会组织编写了神经外科重症管理专家共识，2020年进行了修订，对神经外科重症监护亚专业的定义，设置，收治对象，监测方法和治疗等进行了详细的归纳总结，有力地推动了神经外科重症亚专业的发展。

一、神经外科重症监护亚专业建设的重要性

随着神经外科观念更新，设备改善带来的手术技术、手术难度和疗效的显著提升，神经外科重症监护的重要性也日益显著。神经外科重症监护是神经外科的亚专业之一，是神经外科的重要组成部分。NSICU并不是可有可无的设置，其特殊的功能对于神经外科重症病人具有不可替代性。如何提高神经重症病人的疗效，做到最大限度的脑保护治疗，降低病死率和致残率，是衡量神经外科诊疗水平的金标准，也是神经重症亚专业发展的目标。

NSICU不同于综合重症监护病房和神经内科重症监护病房要求更高。NSICU收治各类神经外科急危重症，如重度颅脑创伤，出血性和缺血性脑血管病，严重的颅内感染，肿瘤卒中，脊柱脊髓损伤等神经外科急危重症，此外，复杂的中枢神经系统肿瘤和脑血管病病人的术后管理也是NSICU的重要功能。这些神经重症病人表现为交感神经兴奋性增高，神经内分泌功能活化和高代谢状态。临床表现为不同程度的意识障碍，自主排痰能力减弱，肺部感染，内环境紊乱，部分病人合并多器官功能异常，而这些脑部和全身脏器的病理生理学改变又相互影响，使得神经重症病人的治疗高度依赖专业化程度极高的神经外科重症监护亚专业团队。神经外科重症监护亚专业由神经外科医师主导，在神经外科理论知识和手术操作的基础上，结合神经内科和重症医学的专业知识，对神经重症病人以及神经外科术后病人进行以控制颅内压，维持脑灌注和保护脑功能为主的多模式监护和综合治疗。

二、神经外科重症监护亚专业建设缺乏规范

近十年来神经外科重症监护亚专业迅猛发展，各单位NSICU管理模式、人员构成和治疗理念参差不齐，缺乏规范。有的单位NSICU采用开放式管理模式，没有专门的神经重症医师管理，导致NSICU被简单的当作术后过渡病房使用。有的单位管理NSICU的是神经外科手术医师或重症内科医师，手术医师欠缺重症医学的理论知识和治疗理念，而重症医师缺乏对于神经外科疾病深入的认识和对手术过程的理解，两者不能有机结合，使得NSICU不能发挥最大的功效。目前国内大多数NSICU内颅内压监测和呼吸机已基本普及，但是经颅多普勒，床旁脑电图，神经电生理监测和床旁血气电解质分析等监测设备的配置情况差异较大。大多数单位NSICU对于单纯中枢神经系统的情况治疗起来得心应手，但是复杂的神经重症病人合并或继发的全身脏器功能异常缺乏预见性，治疗理念陈旧导致综合治疗措施不当。

三、神经重症亚专业的技术要求

从事神经外科重症监护亚专业的医师必须接受过神经外科专科训练，能够结合神经外科各类手术开展相应的重症监护诊疗工作。需掌握所有神经外科疾病的知识，手术过程和术后序贯处理流程，熟练掌握神经外科各种操作和急救手术。护理人员团队由三年以上神经外科专科护士经过重症医学知识培训后组建而成。大的中心的NSICU还应配置神经内科医师，重症医师，神经电生理技师，呼吸治疗师，营养师，物理治疗师等。成熟的NSICU医护团队设置需相对固定，并不断学习提高专业知识和临床应用。能够对NSICU的病人进行神经系统的各项评估，如GCS评分，APACHE评分，镇静镇痛评分等，实施各种神经监测技术，如颅内压和脑灌注，经颅多普勒，颈静脉血氧饱和度，脑组织氧分压，微透析，脑电图，神经电生理监测等，并对治疗过程中的各种危险因素进行早期干预，对出现的神经系统急症进行紧急的外科治疗。除此之外，还必须全面掌握重症医学的各项监测和治疗，如血流动力学监测，器官功能监测，镇静镇痛，机械通气，营养评估和支持治疗，液体管理，感染防控等。

四、神经外科重症监护诊疗的特殊性

实施神经外科重症监护治疗的病人常伴有不同程度的意识障碍，这是神经重症病人区别于其他重症病人的显著特点。对于神经重症病人的急诊救治理念，气道管理措施，营养支持，感染控制，深静脉血栓防治等诸多方面已经得到了广泛重视，但是对于神经重症病人的液体治疗方面一直存在争议。补液不足可以导致心，脑，肾等重要脏器血液灌注不足，引起脑缺血梗塞，加重颅内高压以及内环境紊乱和多器官功能异常；补液过量引起循环系统高负荷，肺水肿加重肺部感染，影响肺部氧合不足继发脑缺血缺氧损害和多脏器功能障碍。而神经重症病人常出现体内液体的分布异常：如感染和炎症反应引起组织间隙内水潴留；渗透性脱水剂的使用；高热，气道开放和植物神经紊乱引起液体的隐性丢失；中枢性电解质紊乱如脑性盐耗综合征等。这些复杂的因素增加了神经重症病人液体管理的难度，影响病人的治疗效果，因而神经重症病人更加需要严密的监测和精准的液体管理。

NSICU的各种监测数据是指导神经重症病人液体管理的依据。最常用的监测指标包括心率，血压，尿量和出入水量等，其他指标如血浆渗透压，中心静脉压，动脉血气分析，体温，隐性失水量估算，肺水指数，心输出量，血乳酸，C反应蛋白，镇静镇痛药物，脱水剂和血管活性药物使用情况等也需要考虑。有研究提出，创伤早期应限制液体复苏降低早期病死率，减少再出血。而创伤病人的神经内分泌功能异常活化常引起体液再分布异常，如液体复苏不足容易加重多脏器的灌注不足引起功能衰竭。联合中心静脉压、动脉压变异度和心输出量监测是目前常用的指导液体管理的监测手段，能够改善病人低氧血症，降低迟发型脑缺血的发生率。此外，NSICU应床边连续实施血浆渗透压的个体化监测，制定梯度目标管理，联合合适的液体管理，降低脑水肿，控制颅内压。神经重症病人液体管理应个体化动态调整，不应单一的强调限制或积极的液体管理策略，应在维持内环境稳定的前提下，达到有效控制颅内压，维持正常脑灌注的目标。

神经外科重症监护亚专业的形成是神经外科发展的必然趋势，与神经外科专科发展相辅相成。我们应该高度重视神经外科重症监护亚专业的规范化建设，从管理模式，硬件设备，人员培养和治疗理念进行全面建设，目标是将神经外科专科知识，手术操作和重症医学理论有机结合，加强多学科协助，提高神经重症病人的治疗水平。