同病异体论*

倪 诚

（北京中医药大学中医体质与生殖医学研究中心，北京 100029）

“同病异治”是中医学诊疗特色之一。传统认为同病之所以异治，关键在于异证，即“同病异证”是“同病异治”的决定因素。《景岳全书》卷四十四烈集曰：“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故当以因人为先，因证次之。若形气本实，则始终皆可治标；若形质原虚，则开手便当顾本。”可见体质为本，病证为标。众所周知，证以病为背景，是疾病某一阶段的临床类型，显然单纯从病证关系角度难以揭示“同病异治”的本质。据此，本文试从“体病相关”角度提出“同病异体论”予以探讨。

1 “同病异体”的现象

“同病异体”的现象在古代著述、临床诊疗及临床流行病学调查中都很容易见到。古代著述如《景岳全书》卷三十四云：“便秘有不得不通者……察其元气已虚。”《温病条辨》卷二曰：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者。”可知虚性便秘存在体质差异。临床常见如同为感受风邪，偏阳性体质者多为风热感冒，偏阴性体质者则多为风寒感冒；而体虚者则依据体虚性质不同而有气虚感冒、阳虚感冒、阴虚感冒之分。

临床流行病学调查发现，痰湿体质是糖尿病发生的高危因素，贯穿于疾病的全过程[1]，阴虚体质、气虚体质也增加了糖尿病的患病风险[2]。气虚体质、血瘀体质、痰湿体质与冠心病存在较强相关性[3-4]。新近有应用横断面研究方法，采用中医体质量表对90例普通型新型冠状病毒肺炎患者进行中医体质调查，通过描述性分析和聚类分析，研究普通型新型冠状病毒肺炎患者中医体质类型分布规律。结果：居前4位的体质类型分别是痰湿质、气虚质、血瘀质、湿热质[5]。迄今多科多病种的临床流行病学调查结果，为“同病异体”论提供了详实的临床证据。

2 关于“同病异体”的理解

清代医家徐灵胎在《医学源流论》中云：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而反有大害者，何也?则以病同而人异也。”笔者根据徐灵胎的“病同人异”思想，提出“同病异体”论的基本观点：同一种疾病的发生存在个体体质的差异性，并在疾病发展过程中，个体体质的差异性对病邪的从化、病情的变化等具有主导性、倾向性，从而形成同一疾病出现不同类型或不同证候的背景或基础。

2.1 病邪随体质从化 就病邪和体质而论，病邪是外因，体质是内因，外因通过内因而起作用。外来邪气作用于人体后，病邪每随体质而变化（即“从化”）。清代陈修园在《伤寒论浅注·读法》中就“邪气因人而化”作过论述：“人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而为寒化、热化……知此愈知寒热之化，由病人之体而分也。”《伤寒论》中所谓少阴病寒化与热化，其实质即是随体质从化的结果。石寿棠在《医原·百病提纲论》中亦谓：“六气伤人，因人而化：阴虚体质，最易化燥，燥固为燥，即湿亦化为燥；阳虚体质，最易化湿，湿固为湿，即燥亦必夹湿。燥也，湿也，固外感百病所莫能外者也。”证之临床，黄疸病形成的关键是湿邪为患，诚如《金匮要略》所谓“黄家所得，从湿得之”。《中医内科学》指出：“黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差异，湿邪可从热化或从寒化。”[6]从中医体质学角度来看，同为湿邪，阳旺之躯得之，则湿易从阳化热，而为湿热黄疸（阳黄）；阴盛之体得之，则湿易从阴化寒，而为寒湿黄疸（阴黄）。病邪随体质从化由此可见。

2.2 病情因体质变化 患有同一种疾病的个体，由于体质的差异性对某些致病因素有着易感性，从而决定了疾病性质、类型的倾向性。《素问·痹论》曰：“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也……其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”说明痹病之所以有寒痹、热痹、湿痹之分，与体质在阴阳盛衰上的差异及其对相应病邪的易感性密切相关。有研究者对脑卒中与体质因素的关系进行探讨，结果发现，老年肥胖者脑卒中多为气虚质、痰湿质，以中经络为主，而消瘦者多为阴虚质，以中脏腑为主。另有研究表明，鼻咽癌高危人群体质以单纯气虚质为特点，初诊鼻咽癌患者体质以热和瘀为特点，放疗1年后鼻咽癌患者体质以气虚质夹热、夹瘀及夹湿为特点[7]。以上提示同一疾病的不同阶段也会呈现出各自的体质特点。

3 “同病异体”的研究意义

3.1 揭示“同病异治”的物质基础 清代医家徐灵胎在《医学源流论》中对“病同而人异”思想多有详述：“夫七情、六淫之感不殊，而受感之人各殊，或气体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有老少，奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别，更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异，一概施治，则病情虽中，而于人之气体，迥乎相反，则利害亦相反矣。故医者必细审其人之种种不同，而后轻重、缓急、大小、先后之法，因之而定。”指出中医诊疗以人的体质辨识为立法施治要旨。即使所受外感六淫或内伤七情之病因相同，但个体体质有强弱和阴阳盛衰之不同，生长地域有南北之分，性情有刚柔之别，劳动有体力和脑力之异，心情有开达和抑郁之区别，食量有多有少，嗜好亦各有不同。因此，医者当知病名病因虽同而体质有异，应同病异治。

“同病异体”论提出了一个重要的命题，即如何从“一病多体”的经验中认识体病关系?开展“同病异体”的临床及实验研究对于揭示同病异治的物质基础无疑具有重要意义。

3.2 体现个体化的诊疗思想 传统认为辨证论治就是个体化。不可否认辨证论治蕴涵了个体化的思想，但其仍未脱离“病”的前提，并不能体现个体化诊疗的全部意义。国医大师王琦院士对个体化诊疗的表述：个体化诊疗是基于以人为本、因人制宜的思想，充分注重人的个体差异性，进行个体医疗设计，采取优化的、针对性的治疗干预措施，使之更具有有效性和安全性，并据此拓展到个性化养生保健以及包括人类生命前期的生命全过程，从而实现由疾病医学向健康医学的转化[8]。个体化诊疗的核心科学问题是“怎样才是个体化”，这涉及到个体差异性、群体趋同性、不同类型个体与疾病的相关性等问题。“同病异体”理论的提出，体现了个体化的诊疗思想。

3.3 推动慢性病防治的关口前移 中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）中明确了“实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命”的指导思想；提出“加强健康教育，提升全民健康素质”“实施早诊早治，降低高危人群发病风险”的防治策略。目前对慢性病高危人群病前状态的预警主要通过高危因素控制、临床指标检测，待出现临床指征再着手治疗就很被动，而慢性病的高危因素种类繁多，防控干预等缺少有效工具。以体质辨识为主要工具，通过临床流行病学调查，可获取慢性病的易感体质类型，如高血压病易感体质为痰湿质和阴虚质，其中痰湿质贯穿高血压发生、发展的始终，阴虚质出现在患病期。因此，根据“同病异体”理论，通过判定中医体质类型，对慢性病的易感体质人群进行早预测、早预警，并通过健康促进法进行健康宣教和辨体干预，可降低高危人群的发病风险，真正做到慢性病防治关口前移。

以上从病邪随体质从化、病情因体质变化的视角对“同病异体”的现象进行了诠释。“同病异体”论的提出，对于揭示“同病异治”的物质基础、体现个体化诊疗的思想、推动慢性病防治关口的前移具有重要的理论和实践意义。