中医辨证的原则*

詹 杰 ，邓丽金 ，翁 慧 ，3，陈启亮 ，雷黄伟 ，夏淑洁 ，王 洋 ，3，李灿东 ，3

（1．福建中医药大学中医学院，福州 350122；2．福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建中医药大学，福州 350122；3．福建中医药大学李灿东岐黄学者工作室，福州 350122）

1 中医辨证的内涵

1.1 辨 《说文解字》云：“辨，判也。”《康熙字典》言：“辨然于事分明，无有疑惑也。”故辨是指分析、判断事物本质，使之了然于胸，不存疑惑。中医学的“辨”是指对疾病全过程的病因、病机或者疾病发生发展过程中特定阶段的病理性本质（如病位、病性、病势等）的分析和判断。总之，“辨”是中医临床最基本、最重要的思维方式，也是中医诊病最核心的能力。

1.2 证 证是中医学特有的概念，是对疾病发生发展过程中所处一定（或当前）阶段病理状态的概括，是机体对致病因素所作出的反应状态，这种反应常表现为具有内在联系的临床表现，即证候[1]。

1.3 中医辨证与状态辨识的关系 辨证是全面综合地分析患者的临床资料，对疾病当前病位、病性、病势等本质作出综合判断，并概括为完整证名的诊断思维过程[1]。而状态辨识是人体在某一时间内的形态结构、身心功能状态、适应外界能力等综合表现，即健康状况和态势的把握，主要包括了病、证、生理病理特点与体质等，因而辨证是健康状态辨识的组成部分[2]。

2 证的特点

2.1 动态性 著名哲学家恩格斯曾说过：没有事物的运动和没有运动的事物都是不可能的，因而证有绝对的动态性。证的动态性主要体现在疾病发展过程中的不同阶段具有不同证，并与病程长短密切相关[3]。如“新病多实，久病多虚”“久病入络”“久病及肾”等。此外，《伤寒论》所云各经病之欲解、欲盛时，如“太阳病欲解时，从巳至未上”、针灸的子午流注法（按二十四时辰取穴）以及温病学专著《时病论》等，皆呈现了病证因时而变的特点。

2.2 稳定性 既然证有绝对动态性，那亦应有相对稳定性。众所周知，证是立法处方的重要依据，而证是经过望闻问切四诊合参的方法采集人体的主观症状与客观体征后，然后再将其进行综合分析的结果。而这种四诊合参与辨证论治的手段与标准是基本固定的，且不随人的意志而转移，如脾气虚的证候表现多为病位在脾的症状如腹胀、纳呆、便溏、面黄等与病性气虚症状如神疲乏力、少气懒言、言语低微、脉虚等的组合。然而，由于不同医生感知功能及其灵敏度的差异、临床经验的多寡以及患者个体文化水平等的不同而导致表述能力的差异，常影响到四诊资料采集与辨证分析的客观性、完整性与准确度，因而证的这种稳定性又是相对的。

2.3 缓急性 证的动态性决定了它亦应有缓急之性。如表里同病时，医者应明确表里何者最急，若里急则先治里，如《伤寒论》：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”指出里已虚极而泄泻不止，故应急治里，且里气实才有所俾助以托表邪。此外，若表急应先解表，如“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞”，指出表邪急迫，当先急祛，若先攻其实，则表邪易于内陷。而现有证名如表寒里热，并未体现证之轻重缓急，故有悖于临床实际。

2.4 模糊性 许多中医四诊采集的信息常为多种不够精确、非特征性的抽象模糊信息，如少汗、脉弱、乏力等，且多为主观感受，难以具体量化，导致据此所辨之证具有模糊性。同时，由于中医学因人、因时、因地制宜等灵活变通的指导思想与各种中医学术流派的争鸣，又决定了不同医家辨证的思路方向可能有所差异，然由于殊途同归，因而皆卓有成效，从而形成了证愈加模糊、难以统一的假象。其实，证的模糊性并不是一种缺陷，它反而揭示了中医学的博大精深，需要进一步探索、归纳与演绎。而且，基于此特点的模糊判断法又可对多种庞杂信息进行整合分析，更有利于从整体上揭示事物本质。

2.5 兼杂性 证的兼杂包括证的相兼和错杂两个方面。由于当代疾病谱的日趋复杂，单纯、典型的证在临床上日渐少见，而更多地表现出多证相兼、错杂的形式。其中，证的相兼是指在疾病发展的某一阶段，出现多个证的相兼存在，但没有寒和热、虚和实、表和里等相反或对立证存在的情况，如在八纲辨证中，除相反两纲（表与里、寒与热、虚与实）之外的其他任意三纲，经排列组合可形成表实寒证、表实热证、表虚寒证、表虚热证等8类证。而证的错杂则指在疾病发展的某一阶段同时出现了性质相反的两证，如寒热错杂、虚实夹杂、表里同病、燥湿错杂等。因此，应明确证多兼杂的特点，才能把握临床辨证之关键。

对线路高程及交点坐标进行分析，确定所有分段的转角、走向及坡度。对每个横断面的实际高程、桩距、填挖面积和所有分段的填挖工程数量进行准确计算。主要具有以下功能：选择或对线路及其设置文件进行调用，完成平面及横、纵断面的准确计算，并将结果汇总和存盘，在自动整理后输出报告，供后续设计使用。

2.6 隐匿性 临床病证的相兼错杂、变化多端，决定了证的隐匿性。一方面，临床症状表现常存在有一些假象，如神疲乏力，但却舌苔厚腻、动后觉舒，那可能是真实假虚证；手足厥逆不温，脉却不紧不弱而弦大，且无畏寒、舌淡等寒象，可能为阳气郁结于里而不达肢末之阳郁厥逆证，而非真寒证。另一方面，由于中医辨证依据的博大庞杂，使部分四诊信息易被医者疏漏，从而造成了证的隐匿性。

2.7 整体性 中医学认为，人体内部五脏六腑与外在形体官窍可通过经络血脉互为贯通，故为一有机整体。而人体生活在自然与社会环境中，亦受外界的影响，因而人体与其所处外环境亦为一整体，互为影响，就如系统科学所云“人体是个对外开放的复杂巨系统”。此外，不可小觑的是，证的整体性亦强调要从时间维度上来整体地把握生命，如《灵枢·天年》所云：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走；二十岁，血气始盛肌肉方长，故好趋……五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。”指出个体在不同年龄段时的生理及病理特点是有较大差异的。

2.8 人体性 也称专属性。人类是高度进化的高级灵长类动物，不同于一般的生物。因此，当前医学研究根据动物疾病模型而得出的各种结论，未必均适用于人体。例如，中医对人的主观症状如胸闷、头痛等尤为重视，且常以此作为辨证的重要依据之一，而在小鼠、兔子等动物身上，则难以察觉这些主观的症状。总之，人是自然界中独特生物体，因而证具有人体性（专属性）。

3 中医辨证的原则

3.1 整体合参 整体合参是辨证的首要原则，中医的辨证施治以整体观为重要指导思想，认为人体内部五脏六腑与外在形体官窍为一个有机联系的整体，如目、筋、爪甲等体表部位的问题多责之于肝。且强调外界环境对人体的影响，故除了要辨人的症状和体征外，还应考虑人以外的因素如季节气候、社会因素等[4]，将其作为症的范畴来分析，以更早、更全面地认识疾病。如发热患者于日哺发病或症状加重，则可未病先防或既病防变。同时，整体合参亦强调辨证时要全面考虑、整体把握生命全周期各阶段的生理病理特点，如《素问·上古天真论》云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……。”

此外，除了传统意义的四诊合参外，将现代的影像检查、理化指标等微观指标纳入辨证系统，以弥补传统辨证的不足，亦是整体合参原则在中医临床辨证上的探索与创新运用。因此，沈自尹[5]提出了“微观辨证”的概念，即从证的物质基础来揭示证的本质表现。自此许多学者也纷纷尝试通过各类中医证型内在的生理、生化、病理、免疫等各方面客观征象的检查分析，从组织、细胞、分子、蛋白、基因等物质层面探索证候的本质，赋予了“证”新的内涵，推动了辨证的微观化发展。

再者，李灿东教授创立了状态辨识体系，指出状态辨识是分析和判定人某一时相所处状态、态势和特征的过程，它通过状态表征参数如运气特点、季节气候、症状体征及理化指标等的综合判断来认识机体所处的状态，包括未病态、欲病态、已病态、病后态以及病、证、体质、生理与病理特点等[2]，从侧面又强调了辨证应当融通一切可利用的手段，即须整体审察，方能得出全面且可靠的诊断结果。

3.2 动静统一 因证具有动态性，所以医者亦应动态地进行辨证，不可陷入机械静止的泥潭，如风寒束肺证易于化热入里而转为肺热证、肝郁气滞证日久容易郁而化热而转为肝热证等。故在辨证时，既要看到当下易于察觉的“显证”，又要能够洞悉易于疏漏的“潜证”，甚至能够预测将来之证。

此外，证除了有在时间维度上的发展转化，亦有空间上的动态变化，如因气血津液等精微物质及其病理产物升降出入异常而致的上逆、下陷、外散、内郁之证，即胃气上逆、脾气下陷、阴阳离散、肝气郁结等[6]。而且，证的变化多是在量变的基础上实现质变，且受特定时间与空间的影响。

3.3 因人制宜 中医的辨证，常在掌握病证一般规律的基础上，更注重个体的特殊性（差异性），故应该个性化地辨证施治，即因人制宜。如“瘦人阴虚而多火”“肥人阳虚而多痰”“肥贵人虽形体丰满而腠理疏松”以及“女人以肝为先天、男子以肾为先天”等，皆体现了中医辨证对个体差异性的重视[7-8]。

此外，新兴的生物-心理-社会医学模式的日趋引人重视，亦证实了医学所研究的对象，不仅仅是作为生物体的人，更是处于社会环境中且有着复杂心理活动的人。因此，辨证时亦应考虑到不同个体的复杂心理活动或社会角色等对机体气血阴阳等的特殊影响。

3.4 辨证求本 辨证求本，就是寻找出发病的根源，这是辨证的一个基本原则，如《素问·阴阳应象大论》言：“治病必求于本。”疾病的发生发展，一般是通过若干症状表现出来，而这些症状通常只是表面的现象，而非内在的病理本质。因而在辨证时，要在中医学理论的指导下，全面、深入地进行分析，才能透过现象看本质，找出疾病的根本原因。如头痛患者，虽头部刺痛、部位固定、舌质偏暗，但面红目赤、其色如醉，且急躁易怒、头重脚轻，那么根本原因则在于肝气郁结，郁而化火，火热炎上，引气血上冲而瘀滞于脑络所致，而非仅为瘀阻脑络。此便是“辨证必求于本”的临床意义所在。

此外，由于某些疾病发生发展之初，症状常较为单一或尚未出现，即潜证多而显证少，如面瘫在起病时常以局部症状为主，而少见可用于辨证的全身性症状，从而造成了“无证可辨”的假象[9]，故诊断时更应遵循辨证求本的原则，深入分析，剥丝抽茧，方能识得发病之本源。

3.5 病证结合 证的形成是一个发展过程，只有当病邪侵袭机体，机体的反应达到一定程度时，才会出现一定的临床表现，形成所谓的“证”，因而“证”是“病”发展到一定阶段的必然结果。此外，不可小觑的是，“证”在形成之前，其实机体已经存在某种病理变化趋势，虽然未构成传统意义上的证，然而已有证的先兆，称之为“前证”；证在形成后机体可出现不同的临床表现，有的明显，有的不明显，可将之分为无候之潜证和有候之显证[2]。

然而，因临床上多以四诊资料作为辨证的依据[10]，而辨证的结果常是显证，故常忽视对“前证”和“潜证”的有效辨识，故无法采取及时有效的干预措施。为了解决临床“前证”期无症可辨及“潜证”期无证可辨的情况，只要熟练掌握疾病发生、发展的一般规律，便可对疾病不同阶段的特殊证候了然于胸，故辨证时务必结合辨病。

4 小结

综上，由于证具有绝对动态性与相对稳定性，其中动态性说明证可瞬息万变，故它有急之性；稳定性则提示有时证的变化并不会太大，且有特定规律可循，故也有缓之性。因此，证有缓急之性，应动静统一地进行辨别。同时，因证亦有模糊、兼杂、隐匿与整体的特点，因而辨证时也要整体合参、病证结合、辨证求本，才不至于无证可辨、无从入手。此外，证所特有的人体性（专属性），则启示医者必须个性化地进行辨证，即“因人制宜”。总之，辨证应遵循整体合参、动静统一、因人制宜、辨证求本、病证结合的原则，如此方能提高辨证论治的水平，从而促进临床疗效的提升。