《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》延伸解读——聚焦血液透析

周莉 钟慧 付平

610041 成都，四川大学华西医院肾内科

2019年年底，武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎(以下简称新冠肺炎)患者，并迅速蔓延到我国其他地区及境外。目前该病已纳入我国乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施。

血液透析患者作为一个特殊的患者群，需要每周2～3次从家中到血液透析中心接受长达4 h的血液透析治疗。从交通环节、治疗场所(血液透析中心属于人群集中、流动性大的交叉区域)、患者自身免疫能力和基础疾病状态方面来看，血液透析患者属于新型冠状病毒感染的危险人群之一。目前已有血液透析患者确诊新型冠状病毒感染的零星病例的报道(包括门诊透析、住院患者和死亡病例)[1-2]。

各肾脏病学会、联盟、国家和地区血液透析质量控制中心先后针对血液透析患者，在新冠肺炎流行期，就摸排、发现、严控传染源，阻断潜在的传播途径，做好血液净化室内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作、防止院内交叉感染和污染提出了专家推荐。本文结合以上推荐，对我国国家卫生健康委员会新近颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版》(以下简称《方案》)[3]进行延伸解读，聚焦血液透析患者与新冠肺炎诊疗的相关问题。

一、病原学和流行病学

《方案》：新型冠状病毒对紫外线、热和多数化学消毒剂敏感[3]。

延伸解读：血液透析室的常规消毒和标准防护流程基本可灭活新型冠状病毒。建议使用含酒精的免洗手消毒剂，避免使用仅含有氯己定的消毒剂。建议每日治疗结束后采用含氟消毒剂(1 000～2 000 mg/L)或紫外线消毒1 h以上进行环境消毒[4]。

《方案》：新冠肺炎的传染源是包括无症状的感染者在内的新冠肺炎患者[3]。

延伸解读：在“钻石公主”游轮上1 723名接受检疫的旅游者中，11%(189名)是无症状感染者。从中国武汉包机撤离的日本公民的信息估计：新型冠状病毒RNA检测阳性的无症状患者的比率估计是33.3%～41.6%[5]。无症状感染者的传染期可能长达29天[6]。建议在疫情期间血液透析患者尽量留在原透析中心治疗。在外出请假返回原血液透析中心时，除了进行输血前全套检查外，还建议行血常规和C反应蛋白的检查。与新冠肺炎患者有密切接触等流行病史的血液透析患者，核酸检测对于无症状感染者的识别至关重要。对于体温超过37.3 ℃的血液透析患者，如果当地有检查条件，也建议使用鼻/咽拭子对新型冠状病毒核酸进行检测。

《方案》：呼吸道飞沫传播和密切接触传播是新冠肺炎主要的传播途径，也存在相对封闭的环境中、长时间、高浓度下气溶胶传播的可能性。粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应留意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播[3]。

延伸解读：新冠肺炎密切接触者感染率为1%～5%，家庭二代发病率为3%～10%[7]。故血液透析患者全程佩戴外科口罩至关重要。每班透析结束后，建议开窗通风30 min。建议增加中央空调新风系统的换气频率。发生疑似或确诊病例后，应立即关闭中央空调系统，经清洗、消毒、检验合格后再重新开放。

《方案》：人群普遍对新冠肺炎易感。潜伏期1～14天，多为3～7天[3]。

延伸解读：目前，还发现有潜伏期长达24天的个例报告[8]。中国72 314例研究显示，新冠肺炎患者伴有高血压、糖尿病、心血管疾病和呼吸道传染病的患者比例分别为12.8%、5.3%、4.2%和2.4%[9]。另一份8 866例样本的研究估算其基本传染数R0为3.77[10]。目前尚没有慢性肾脏病或者血液透析患者发生新冠肺炎的流行病学数据。来自武汉某血液透析中心(患者数230人)的数据显示：在第一例患者感染的第20～30天进行全员筛查，中心共发现41名确诊或临床诊断病例，包括透析患者37例(16%)和工作人员4例，2月13日之后未再发现新的感染病例[1]。另一家武汉血液透析中心(患者数214人)进行全员筛查时，发现确诊病例5例(2.53%)，医务人员30人中确诊1例(3.33%)[2]。

遏制血液透析中心疫情的潜在暴发具有重要的公共卫生意义。针对疫情制定相应应急预案和工作流程、加强自我保护、密切接触者的主动隔离、病毒核酸的多次检测和对已出院新冠肺炎患者进行居家隔离是更为主动的防控。目前湖北省已经指定一批“双定点”医院(新冠肺炎+血液透析救治定点医院)。其他各省市也相继对透析中心新冠肺炎感染信息进行管理，防止透析中心间传播，并筹备医学观察期患者定点的血液透析中心。

二、诊断和鉴别诊断

《方案》：流行病史+两条临床表现，或无流行病史但是同时具备三条临床表现，可考虑为新冠肺炎疑似病例[3]。

疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(釆样时间至少间隔24 h)且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断[3]。

疑似患者，有病原学证据阳性结果(实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源)为确诊病例。血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高也视为确诊病例[3]。

新冠肺炎患者的肾脏病理改变方面，尸体解剖提示肾小球球囊腔内见蛋白性渗出物，肾小管上皮变性、脱落，可见透明管型。间质充血，可见微血栓和灶性纤维化[3]。

延伸解读：目前已有新型冠状病毒核酸检验试剂盒达到6 h可出报告，有利于新型冠状病毒的早期确诊。胶体金法抗体检测试剂目前已获国家批准上市，可在患者感染的第7天或发病的第3天检测出lgM抗体，15 min即可肉眼判读结果，可为新冠肺炎疑似患者提供快速检测手段。1.5 h内可检测包括新型冠状病毒在内的“呼吸道病毒(6种)核酸检测试剂盒(恒温扩增芯片法)”也获批上市。这些快速检测试剂盒操作简便，可快速筛选疑似患者，为学校开学、企业复工等场景需求提供了高效排查手段。同时也将有利于血液透析中心对可疑的患者进行新冠肺炎的早期排查。

对于血液透析患者而言，可根据患者流行病学史和临床表现锁定新冠肺炎疑似病例，并通过核酸检测和病毒测序尽早确诊。需要留意的是，有些病人需要多次检测核酸才显阳性。故亦可由放射科医生通过胸部CT报告对临床医生提出病毒性肺炎的预警。

血液透析患者由于免疫力降低，可能出现急性上呼吸道感染、流感、肺部感染、急性肺水肿或导管相关性血源性感染等[11-12]，其发热和呼吸道症状表现与新型冠状病毒感染的临床表现有相似之处。故在流感季和新冠肺炎疫情期间，也需要通过呼吸道病原检测(如流感抗原快速筛查、呼吸道13项病毒检测)，与普通病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别。

来自武汉一个血液透析中心的37名新冠肺炎感染患者数据显示，大多数患者临床症状轻微，无ICU救治的病例。7名血液透析患者死亡的死因分别为心脑血管疾病、高钾血症等，推定与肺炎无关[1]。另一个武汉血液透析中心5名新冠肺炎感染患者均治愈[2]。这两个血液透析中心无新冠肺炎重症病例，可能与血液透析患者免疫功能低下、炎性细胞因子分泌不足有关。

三、治疗

《方案》：疑似病人在定点医院单人单间隔离治疗。确诊病例可多人收治在同一病室。危重型病例应尽早收入ICU治疗[3]。

延伸解读：对有条件的省市，疑似或确诊新冠肺炎的血液透析患者可在双定点医院(新冠肺炎+血液透析救治定点医院)接受治疗。需要医学观察的血液透析患者，可以在各省市筹备的定点血液透析中心集中隔离。

1.轻型患者的治疗

《方案》：包括卧床休息、病情监测、氧饱和度监测和吸氧，以及抗病毒治疗：可试用α-干扰素雾化吸入、克力芝(洛匹那韦/利托那韦)、利巴韦林静脉输注、磷酸氯喹、阿比多尔[3]。

延伸解读：需要留意的是，洛匹那韦/利托那韦(克力芝)和阿比多尔用于治疗新冠肺炎的有效性研究结果提示：在改善临床症状(如体温恢复正常)和加快病毒清除方面，两种药物均未优于对照组；而洛匹那韦/利托那韦组的不良反应发生率却有高于对照组的趋势[13]。抗病毒药物的临床疗效和副作用尚待大样本的随机对照临床试验的进一步验证。继美国等临床中心的瑞德西韦(remdesivir)治疗新型冠状病毒感染得到有效的零星个案报告[14]外，目前我国已启动瑞德西韦治疗新型冠状病毒感染的随机、双盲、安慰剂对照临床研究。

磷酸氯喹可用于轻型、普通型患者的抗病毒治疗。在透析患者中建议剂量减半使用。利巴韦林在某些血液透析患者中可出现严重的药物性溶血和严重贫血，故血液透析患者应慎用。

2.重型、危重型病例的治疗

《方案》：具体的治疗包括呼吸支持、循环支持、中医治疗、糖皮质激素、血必净、肠道微生态调节剂、预防继发细菌感染和心理疏导等[3]。

延伸解读：以下重点讨论针对重型、危重型新冠肺炎的血液透析患者如何开展血液净化治疗。

(1)双定点医院治疗的维持性血液透析患者确诊病例，可在透析中心行普通血液透析。

(2)疑似或确诊的维持性血液透析患者，未行血液透析治疗2天以上，也可使用持续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)[15]。CRRT不仅仅是肾脏支持，也是危重患者全身多脏器支持的基础。从控制细胞因子风暴角度出发，CRRT的介入时机可适当提前。CRRT治疗期间注意其对药物和营养物质的清除作用，必要时需加大药物的用量。

(3)有条件的情况下，对有高炎症反应或急性肾衰竭的危重患者，可以考虑使用血浆置换、血浆/全血吸附、灌流、血液/血浆透析滤过、双重血浆分子吸附系统等体外血液净化技术；有条件时可采用康复者血浆治疗[15-17]。

早期积极启动血液净化疗法来清除细胞因子，对部分重症患者的抢救可能获益。目前体外膜肺氧合(ECOM)早期联合CRRT改善新冠肺炎预后的研究正在进行中。国际血液净化泰斗C.Ronco教授和重症著名专家JL.Vincent教授在《Lancet Respir Med》焦点栏目也联名呼吁医院为新冠肺炎患者就体外脏器支持疗法(包括体外血液净化)做好充分准备。

四、新冠肺炎的预防和预后

《方案》：普通人群感染新型冠状病毒多数预后良好。儿童病例症状相对较轻，少数患者病情危重。死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者[3]。

延伸解读：新冠肺炎发病到临床痊愈的中位数时间，轻症约为2周，重症和危重症约为3～6周[6]。起病到病情进展到缺氧等重症为1周。发病到死亡的时间范围为2～8周。现有数据提示新冠肺炎预估死亡率约为3.06%[10]，粗病死率为2.3%[9]。死亡患者大多数为60岁及以上，且患有基础性疾病。未报告合并症患者的粗病死率约为0.9%。目前尚无血液透析患者感染新型冠状病毒后相关预后的报告。某单中心报告血液透析37个感染患者，7名血液透析患者死亡，死因分别为心脑血管疾病、高钾血症等，推定与肺炎无关[1]。另7名文献报告的血液透析患者无死亡[3,18]。

我们可以参考一下流感在血液透析患者中的预后数据。根据文献报道，如果确诊较早、抗病毒治疗及时以及呼吸支持和床旁透析治疗的支撑，大多数血液透析伴发流感的患者预后良好。我国无相关流行病学数据报道。根据美国Medicare和Medicaid 2000到2013的数据推算，终末期肾脏病患者每年因流感样疾病相关的额外死亡约为1 000多人[11]。费森尤斯所属透析中心来自全球的300例自报数据显示，终末期肾脏病患者流感的死亡率为5%，高于美国的普通人群流感的死亡率(0.4%)。

虽然零星病例提示血液透析患者新冠肺炎的预后良好。但鉴于血液透析患者中不乏老年人和伴发各种慢性基础疾病，且目前针对新型冠状病毒的抗病毒药物疗效尚未得到证实，疫苗尚在研发中，故应警惕个别血液透析患者感染新冠肺炎后的不良预后。

目前新型冠状病毒的疫苗还在研发之中。最快的疫苗估计将于4月下旬左右申报临床试验。对于血液透析患者，建议患者在流行季开始之前，至少提前2周，注射呼吸道疾病疫苗，如流感疫苗和肺炎疫苗，包括今后研发出来的新型冠状病毒的疫苗。同时也建议血液透析中心的医护人员进行疫苗的预防接种。

五、病例的发现、报告、转运和解除

1.病例的发现、报告和转运

《方案》：疑似病例和确诊病例应在2 h内进行网络直报。疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间至少间隔1天)，方可排除。运送患者应使用专用车辆以保证转运安全，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒[3]。

2.解除隔离和出院标准

《方案》：解除隔离和出院标准需满足以下4个条件：(1)体温恢复正常3天以上；(2)呼吸道症状明显好转；(3)肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转；(4)连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔24 h)[3]。

患者出院后应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测。同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。出院后第2周、第4周到医院随访、复诊[3]。

延伸解读：血液透析患者考虑为疑似病例或确诊病例后，应立即进行隔离治疗。在完成2 h内网络直报后，防控工作实施小组值班人员按照疾控中心指示，联系120转往定点医院接受隔离单间CRRT，或到双定点医院的血液净化室行住院隔离和肾脏替代治疗。

有条件的单位，转运可使用负压担架或负压救护车，按照医院制定的特定转运路线实施转运，尽可能避免与他人和物品交叉。转运完成后，对救护车和担架进行终末消毒(使用1 000 mg/L含氯消毒剂喷洒，作用1 h，然后使用清水搽拭)，并更换相关耗材，做好下一次使用的准备。

解除隔离的患者，在有条件的省市，可将患者置于专门设置的医学隔离观察血液透析中心继续透析14天[19]。密切接触的医务人员及患者家属、陪护等建议实施医学隔离观察14天。

六、医疗机构内感染预防与控制

《方案》：在医院感染控制方面，要求严格遵照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引(试行)》的要求执行[3]。

延伸解读：目前已经有医疗机构内发生新冠肺炎聚集性病例事件。也有血液透析患者确诊新型冠状病毒感染的零星病例的报道(包括门诊、住院患者和死亡病例)。故建议参照各学会、联盟以及各地区血液透析质量控制中心的建议进行细节管理[4,20-24]。

疫情严重地区可以参考《武汉市公共卫生事件(COVID-19)血液透析临床应急预案(试行)》[19]进行细节管理。