经股静脉单纯食道超声引导下房间隔缺损封堵的近中期疗效

付亮 赵金龙 倪寅凯 路喆鑫 陈宗辉 张跃力 励峰

房间隔缺损是小儿和成人期最常见的先天性心脏病。早期继发孔房间隔缺损传统手术方式都是体外循环下直视下修补。近年来，随着心脏导管介入技术的发展，房间隔缺损封堵技术已普遍展开，手术适应证与病例选择的认识也不断深化。我们应用房间隔缺损封堵器经股静脉食道超声引导下封堵继发孔房间隔缺损65例，取得满意效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2015年7月～2019年1月我院心血管外科住院病人65例，其中男50例，女15例，年龄21～46岁，平均年龄(33±10)岁。术前经临床体检、X线胸片、多普勒与二维超声心动图检查确诊为先天性房间隔缺损(继发孔)。经胸超声心动图房间隔缺损直径4～36 mm，平均(19.1±10.02)mm，30～36 mm房缺病例数为5例(作者注：房间隔缺损的残余边缘至少要有5 mm，一般情况下都可以进行封堵，但是厂家封堵器最大规格是40 mm封堵器，因此，一般超过35 mm以上就要慎重考虑)。其中5例为双孔型房间隔缺损；1例合并动脉导管未闭；3例双向分流，左向右分流为主伴三尖瓣重度返流。 9例心电图右室肥厚。

二、方法

全麻下穿刺股静脉，放置鞘管，送入长导丝，食道超声引导下穿过缺损至左房。撤除鞘管后沿导丝送入房间隔缺损封堵器。按超声所测，选大于缺损直径至少2 mm的封堵器，与输送钢丝连接后经输送长鞘送入左房。固定输送钢丝，回撤输送鞘，使封堵器的左房伞张开。将输送装置缓慢回撤的过程中继续释放封堵器，待左房伞紧贴房间隔，“腰部”完全卡于缺损处后释放右房伞。经食道超声心动图不同切面反复确定封堵器的两个伞分别在左、右心房内充分展开，超声确定缺损部位分流消失，相邻的瓣膜无返流；反复推、拉传送器确定位置满意后才完全释放封堵器。本组封堵术经食道超声心动图监测下进行。术后常规口服拜阿司匹林100 mg，每天1次，连续3个月。术后3、6、12个月复查超声心动图、心电图。

结果

65例全部封堵成功。应用封堵器直径10～40 mm。释放后对心房壁或二尖瓣、三尖瓣活动无影响。64例病人术后即刻心超未见残余分流，1例有微量残余分流。术后半年随访的65例病人右房、右室较术前均有显著缩小。

关于双孔甚至多孔型房间隔缺损：28岁女性，2处房间隔缺损直径分别为5、7.5 mm，两孔间相距12 mm，超声显示该处房间隔组织很薄，置入28 mm封堵器效果良好。1例合并动脉导管未闭的病人，术前心超提示房间隔中部连续中断处探及左向右分流信号，分流束宽约5 mm。降主动脉与左肺动脉异常管道内见探及连续性左向右分流信号，峰值流速420 cm/s，峰值压差70 mmHg。术中经导管成功置入房缺封堵器后，再从左侧胸骨旁第二肋间做切口，经主肺动脉上缝合包，置入导丝，超声引导下由肺动脉至降主动脉，置入封堵器一枚。术后即刻心超无残余分流，术后血流动力学显著改善。

有1例26岁女性病人，体检发现心脏杂音3天。心脏超声检查提示房间隔缺损直径25 mm，可见左向右为主的双向分流，伴三尖瓣重度返流，动脉血气氧饱和度94.8%，曾在当地医院做过右心导管试验，当时肺动脉压力为120 mmHg。我院经胸心超评估肺动脉压力为114 mmHg。该病人根据术前心脏超声情况，专门联系公司定制封堵器，中间预留5 mm孔，术中漂浮导管检测，提示肺动脉压力115 mmHg,术后即刻超声显示封堵处仍遗留微量分流。观察半小时，血氧饱和度基本正常，食道超声下评估肺动脉压力为100 mmHg，漂浮导管显示105 mmHg，压力有所下降。术后观察1周各相关指标均在正常范围，病人感觉良好。出院后3个月，肺动脉压力由114 mmHg降至65 mmg，出院后半年，复查经胸心超评估肺动脉压力为34 mmHg，三尖瓣返流由术前的重度返流变为轻度返流，胸片肺动脉段膨出也叫术前缩小。右心房、右心室大小也比术前减小。另外1例28岁妊娠妇女，房间隔缺损大小15 mm，双向分流，左向右为主，动脉血氧饱和度95%，经胸心超评估肺动脉压力95 mmHg，考虑妊娠期，未行右心导管检测。为了保证病人及胎儿，采用了上述方法，术中漂浮导管监测，封堵器留孔5 mm，封堵成功，观察半小时，肺动脉压力未见升高，下降至85 mmHg。病人最终顺利剖宫产，出院3个月经胸超声复查病人肺动脉压力降至64 mmHg。后续继续随访。第3例是1例45岁男性，心超检查提示房缺，双向分流，左向右为主，经胸心超评估肺动脉压力95 mmHg，右心导管检测评估肺动脉压力100 mmHg，术中漂浮导管监测95 mmHg，我们采取同样的封堵器预留孔方法成功封堵，病人顺利出院。目前出院半年，随访经胸心超评估肺动脉压力已降至60 mmHg左右(作者注：一般来说，心导管指标用来帮助判断有无手术机会，测算一些具体的数值。伴有肺动脉高压的房缺，Qp/Qs≥1.5，动脉血氧饱和度大于92%，左向右分流为主，我们基本上就会试行留孔封堵)。

讨论

继发孔房间隔缺损在成人先心病中约占30%[1]。大多数单纯继发孔房间隔缺损病人，早期无明显症状。随着年龄的增长，长时间的大量左向右分流可能发生右心负荷过重及肺小动脉内膜增生和中层增厚，导致管腔狭小和血管阻力增高，形成肺动脉高压，甚至发展到艾森曼格综合征。目前，临床上治疗房间隔缺损主要手术方法有3种：传统开胸手术、非体外循环下经胸小切口封堵、DSA介入封堵[2-4]。3种方法各有利弊，传统手术修补确切，但是创伤大，需要体外循环，住院时间相对较长；非体外循环下经胸小切口封堵避免了正中开胸和体外循环，但仍有手术瘢痕，尤其年轻女性病人还要考虑胸部的对称性，对该手术有一定的限制。DSA介入封堵，创伤小，住院时间相对缩短，但是有辐射，尤其对于婴幼儿或者妊娠期女性病人[5]。外科手术也有微创方法，如右胸小切口、完全胸腔镜等。对于严重三尖瓣关闭不全病人如果不处理，可能影响术后疗效。对于无法进行封堵的病人，微创胸腔镜或者右胸小切口体外循环下房缺修补是存在的合理方式。带孔封堵例数比较少，重度肺动脉高压，右心室扩大，三尖瓣瓣环扩大，会引起三尖瓣返流，当房缺进行封堵，肺动脉压力随之下降，右心室进行重构后，三尖瓣返流程度相应会有下降，当然还需要密切随访。

我们医院心脏外科采用的是经股静脉食道超声引导下封堵，纯绿色封堵，全程无射线。我们的经验是首选中央型房间隔缺损，对于下腔型房间隔缺损封堵成功的可能性较小，房间隔缺损缺损边缘距离下腔静脉至少要有4 mm的边缘。其中术中食道超声的配合尤为重要，全程都需要食道超声下监测，导丝进退过程中一定要轻柔，切记暴力操作，否则会引发致命的心脏穿孔等并发症，导丝推进过程需要主动在食道超声界面下进行，需要对食道超声的认知有一定的经验。整个过程相对简单，没有辐射，释放好封堵器后一定要进行推拉验证，和有无残余分流的观察，时间一般15～30分钟。封堵器完全没有问题，生命体征平稳，则手术结束。有研究资料表明，对有明显肺动脉高压的房间隔缺损病人，关闭缺损仍有利于减轻临床症状，改善右心功能[6]。因此，针对左向右为主的双向分流病人，我们采用关闭缺损的同时保留微量分流以便缓解右心的压力，防止术后肺动脉高压危象的发生。如有必要，在一段时间后还可以考虑对预留的小孔再行封堵。本组中3例合并重度肺高压的病人，术前超声显示左向右为主的双向分流，肺动脉压力很高，置入预留带孔(5 mm)封堵器后血流动力学指标有所改善，术后随访，肺动脉压力已降至理想的范围内，后面可以考虑进行再封堵。我们对合并重度肺高压的房缺病人，严格评估右心功能及肺动脉压力，术中漂浮导管监测肺动脉压，预留孔封堵后，肺动脉压力降低(至少无明显增高)，血氧饱和度增高(至少无明显降低)为宜。

综上所述，经股静脉单纯超声引导下封堵治疗继发孔房间隔缺损创伤小、恢复快、并发症少、手术安全、无X线辐射，还可以通过带孔封堵治疗房间隔缺损合并重度肺动脉高压的病人，显著降低肺动脉压力，改善心功能。但本研究样本量偏小，确切的远期疗效尚需更多的临床病例资料。