福尔马林治疗难治性出血膀胱炎二例

魏耿耿 卢振权 罗光彦

病例1，女性，58岁。2017年12月入院，宫颈癌局部放疗结束后2年，间断出现肉眼血尿1年，加重1个月。全程肉眼血尿明显，伴血凝块及排尿困难，尿频、尿急、尿痛等刺激症状。贫血面貌，血红蛋白61 g/L，凝血常规正常。尿脱落细胞学检查阴性，CT尿路造影(CT urography,CTU)提示泌尿系统未见占位性病变。既往反复输血、膀胱镜下止血、双侧髂内动脉分支栓塞等治疗，治疗后反复复发血尿。膀胱镜检查提示膀胱容量缩小，膀胱三角处局部组织纤维化改变，膀胱各壁黏膜广泛充血,水肿，黏膜血管扩张，弥漫性出血点和局灶溃疡坏死面。

病例2，女性，81岁。2019年3月入院，直肠癌术后局部放疗半年，反复间断血尿3周。贫血面貌，凝血功能正常，血红蛋白80 g/L。既往行内镜下膀胱黏膜电凝止血。术后1个月再次复发血尿。膀胱镜检查膀胱各壁黏膜充血，黏膜血管扩张，充水后可见弥漫性出血点。

两例病人术前尿道膀胱排泄性造影确认无膀胱输尿管返流。全身麻醉，截石位，尿道表面、阴道口局部铺盖油砂条。术中膀胱镜检查同上述，退出膀胱镜，尿道口留置F20导尿管，轻微持续外牵引防止灌注液进入尿道，通过尿管灌注福尔马林(稀释至1%)100 ml，夹闭尿管7分钟后排出灌注液，同样方法反复操作2次，术后留置尿管，观察血尿情况，尿液颜色淡红，未行膀胱冲洗。出院时血尿明显减轻，存在轻微血尿及明显尿路刺激症状。1个月后返院再次给予膀胱灌注福尔马林药物，方法同上。术后给予口服M受体阻滞剂改善尿路刺激症状。

病例1术后1个月复查血红蛋白73 g/L。病例2术后1个月复查血红蛋白79 g/L。电话随访12～18个月，血尿消失，尿路刺激症状明显缓解。无复发血尿情况，偶尔出现尿频、尿急，口服M胆碱受体阻滞剂，症状可缓解。

讨论出血膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC)是肿瘤病人行局部放疗后主要并发症之一[1]。局部放射性治疗膀胱表现为累及膀胱壁全层的放射性损伤，膀胱病变区组织坏死、闭塞，导致膀胱动脉供应局部分支增多，增粗，侧支循环形成[2]。难治性出血的原因可能是黏膜充血、毛细血管扩张、通透性增加，导致病变大面积点状出血。根据血尿程度不同，临床上可分为4级：Ⅰ级单纯镜下血尿；Ⅱ级肉眼血尿；Ⅲ级肉眼血尿伴血块；Ⅳ级肉眼血尿伴血块及尿路梗阻。目前治疗方案不一，各种治疗效果不佳及各种并发症较多。其中包括口服药物治疗、持续膀胱冲洗、高压氧治疗、超选择性髂内动脉分支栓塞、膀胱灌注等治疗，各种治疗方案存在一定治愈率，同时会引起各种并发症发生。本文2例均为肿瘤放疗术后出现反复血尿，尝试多种治疗方案，仍存在反复血尿。通过膀胱镜检查发现如上述，综合考虑选择行低浓度福尔马林膀胱灌注治疗。

福尔马林使膀胱黏膜蛋白固定、萎缩达到止血效果，蛋白交联快速修复膀胱黏膜，防止膀胱黏膜进一步坏死出血；同时具有抗炎杀菌作用，有利于组织的再生修复[3]。灌注前，需要行膀胱造影检查排除膀胱输尿管返流，预防返流至肾盂，导致肾盂、输尿管黏膜损伤。福尔马林局部刺激大，病人产生剧烈疼痛感不适，通常需要联合麻醉下灌注。对于难治放射性出血膀胱炎，福尔马林灌注是一个有效的治疗方法，但需要注意控制其浓度、灌注量、灌注时间等，因为可导致顽固性尿道刺激征、低顺应性膀胱、尿道狭窄、膀胱功能障碍及诱发持续性出血等并发症[4]。Donahue等分析了235例膀胱灌注福尔马林病人临床资料，认为高浓度甲醛能减少血尿复发，具有明显治疗效果，但并发症的发生率明显升高。Dewan等分析35例宫颈癌放疗引起的放射性炎性反应病人，经1%～4%浓度甲醛灌注，11例出现严重并发症。本文病人术前因反复治疗后复发出血，血尿程度为Ⅳ级，术前检查判断无膀胱输尿管返流，术中对尿道、会阴部周围保护，将福尔马林原液稀释成1%，间隔1个月再次给予膀胱灌注，术后随访时间均超过12个月，证实治疗效果佳，并发症少。低浓度福尔马林治疗难治出血性膀胱炎效果肯定，术后并发症少。但因治疗例数较少，往后仍需要临床中继续实践验证。