临床护理分类系统在重症监护病房护理记录中的适用性研究

刘宏见，牟邵玉，罗 静，易海燕，黄子权，阴倩羽，徐 裕，雷 迅

（1.重庆医科大学附属大学城医院，重庆401331；2.重庆医科大学护理学院；3.重庆医科大学公共卫生与管理学院）

标准化护理术语是信息化建设的重要环节，有利于护理大数据的建立与分析，促进临床实践和护理科研的开展［1］。目前，我国尚无适用于临床的护理专业术语标准及分类体系［2］，也缺少相关的科学研究[3]。国内虽然有部分医院开始建设临床护理信息系统，实现了护理电子病历，但护理标准化术语及分类在系统中尚无成功应用［4］。临床护理分类系统（clinical care classification system，CCC）是一种集护理诊断、措施以及结局为一体的综合性标准化护理术语分类体系，可将复杂的护理干预措施进行编码归类，更加方便临床护理人员的文书记录工作。国外CCC 相关研究较少，国内虽有关于标准化护理术语的介绍和实践研究，但与CCC 相关的文章和实践较少[5]。关于CCC 的研究集中在结构介绍方面，尚未检索到相关的临床研究[6]。ICU 护理记录涉及的疾病种类及各项治疗护理问题、护理措施是最多的，是临床护理记录的典型代表。本研究探讨CCC 用于ICU 护理记录的适用性，为规范临床护理用语，促进标准化护理术语的临床应用提供依据。

1 方法

本研究采用Delphi 专家咨询法进行适用性研究，通过电子邮件的方式向专家进行两轮咨询。专家对CCC（中文版2.5）的指标在ICU 护理记录中的适用性、判断依据和熟悉程度进行评分，对有待商榷的指标提出修改意见或是否剔除的建议。具体研究过程如下。

1.1 形成咨询问卷 CCC（中文版2.5）由中卫护理信息管理研究院翻译并本土化［7］。它的框架由4 层结构组成[8]。第一层级包括4 个护理模式；第二层级由21个护理要素组成；第三层级由2 类护理术语组成，包括护理诊断的CCC 术语和护理措施的CCC 术语，CCC（中文版2.5）包含176 个护理诊断（60 个主要分类和116 个次要分类），201 个核心护理措施（77 个主要分类，124 个次要分类）；第四层级包括两套术语修饰语，其中使用3 个词语（好转、稳定、恶化）修饰护理诊断的CCC 术语，最终共生成528 个预期或实际的护理结局，使用4 个活动类型（评估/监测/评价/观察、护理/执行/提供/协助、教导/培训/指导/监督、管理/转介/联系/通知）修饰护理措施的CCC 术语，共产生804 个护理措施[9]。本函询问卷针对CCC（中文版2.5）中的2 类护理术语的适用性进行调查，即用176 个护理诊断、201 个核心护理措施制定咨询问卷。

1.2 遴选咨询专家 专家纳入标准：①在三级甲等医院综合性ICU 工作≥5 年；②本科及以上学历；③主管护师及以上职称；④自愿参加，能完成本研究。本研究选取了来自北京、上海、重庆、广州、南京、武汉、成都、南宁8 个省市、12 家三级甲等医院的综合性ICU 护理专家共31 人。

1.3 专家咨询过程 通过2 轮德尔菲法专家咨询，由专家结合ICU 护理记录实际情况，评定CCC(中文版2.5)系统中“护理诊断”和“护理措施”在ICU 护理记录中的适用性。其中，对CCC(中文版2.5)系统“护理诊断”和“护理措施”在ICU 护理记录的适用性进行Likert 3 级评分，判定标准：3 分为适用，2 分为部分适用，1 分为不适用。专家对本调查的熟悉程度分为很熟悉、熟悉、较熟悉、不熟悉和很不熟悉，分别赋值为1.0，0.8，0.6，0.4 和0.2。根据第1 轮专家咨询结果，按照指标筛选原则，从专家积极性、权威性、意见的集中程度、离散程度、协调程度综合考虑。专家意见的集中和离散程度以专家打分的满分比、算术均数、变异系数等指标进行筛选：当满分比≥0.50、适用性算术均值＞2 分或变异系数≤0.25，予以保留；当适用性算术均值1～＜2 分，结合其他指标判断是否剔除；当变异系数＞0.25 结合满分比和算术均值综合判断；当有两项及以上指标专家意见分歧较大时，由项目组讨论剔除。对第1 轮结果进行统计分析，将专家意见不一致的条目进行梳理，根据专家意见，对问卷进行调整，将适用性低的条目进行了剔除，对表述不清楚的条目提出了修改建议，形成第2 轮函询表。第2 轮函询由专家对修订后的“护理诊断”和“护理措施”在ICU 护理记录中的适用性进行评分。

1.4 数据处理与统计分析 采用Excel 2019 进行数据录入，采取双人录入并核对以减少错误。运用SPSS 23.0 软件进行统计分析。对专家一般资料及可靠性进行描述性分析，计算各项指标的专家选择百分比、适用性得分均值、标准差、变异系数等。采用χ2检验、t 检验进行统计分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况 31 名专家参与本研究，年龄29～53（38.5±6.0）岁；高级职称4 人（12.9%），副高级职称16 人（51.6%），中级职称11 人（35.5%）；硕士及以上学历10 人（32.3%），本科学历21 人（67.7%）；ICU工作年限为(10.7±5.5)年，取得ICU 专科护士资格证21 人。

2.2 专家积极系数 第1 轮和第2 轮均发放函询问卷31 份，回收31 份，回收率和有效率均为100%。在两轮函询中，分别有12 人（38.7%）对“护理诊断”提出了修改 意 见，第1 轮 有7 人（22.6%）、第2 轮 有8 人（25.81%）对“护理措施”提出了修改意见。

2.3 专家权威程度 第1 轮专家咨询的判断依据系数（Ca）为0.92，熟悉程度系数（Cs）为0.72，权威系数（Cr）为0.82。第2 轮专家咨询Ca 为0.98，Cs 为0.94，Cr 为0.96。一般认为Cr≥0.70 为可接受信度，因此，从统计结果来看，本研究的权威程度均较高，结果可信。

2.4 变异系数 两轮函询后，第2 轮函询变异系数较第1 轮函询降低，护理诊断的176 个项目中有120 个项目变异系数值≤0.25，占总体的68.18%，护理措施201个项目中有177 个项目变异系数值≤0.25，占总体的88.06%，表明专家对单个指标评价的协调程度较高。

2.5 肯德尔协调系数 本研究两轮函询中适用性的协调系数χ2检验均P＜0.001，说明专家意见协调程度较高，调查结果可取。两轮函询的肯德尔协调系数及显著性检验结果见表1。

表1 两轮咨询的肯德尔协调系数及检验结果

2.6 评价指标的适用性 CCC（中文版2.5）中共有176 项护理诊断以及201 条护理措施，总的适用性比例为97.61%，其中护理诊断适用的169 条（占96.02%），不适用的涉及4 类7 个条目（3.98%）；护理措施中适用的199 条（99.00%），不 适 用 的 涉 及2 类 共2 条（1.00%）。不适用的条目结合判断标准与专家意见，综合考虑后予以排除。具体内容见表2、表3。

表2 不适用的护理诊断

表3 不适用的护理措施

2.7 两轮专家咨询的统计结果（见表4）

表4 两轮专家咨询的统计结果（n=31）

2.8 两轮德尔菲法专家咨询后形成的护理诊断条目 （见表5）

表5 两轮德尔菲法专家咨询后形成的护理诊断条目（省略部分）

2.9 两轮德尔菲法专家咨询后形成的护理措施条目 （见表6）

表6 两轮德尔菲法专家咨询后形成的护理措施条目（省略部分）

2.10 专家的修改建议 部分专家对用词的专业性提出修改建议，如有专家建议将“睡眠规律改变”改为“睡眠节律改变”，经研究小组讨论后不采纳；有专家建议将“多重用药”改为“多重用药风险”等，经研究小组讨论后，采纳专家修改意见。

3 讨论

3.1 CCC 在ICU 护理记录中的适用性 ICU 护理记录是护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理工作的客观记录，再现了病人住院期间的健康状况及接受治疗与照护的全过程，反映病人病情的演变过程[10]。本研究中，CCC（中文版2.5）术语中的护理诊断与护理措施在ICU 护理记录中适用性占比分别为96.02%、99.00%，适用性合计为97.61%，表明CCC 能很好地应用于ICU 护理记录，甚至可扩展应用于临床护理，可作为我国ICU 护理记录的标准化护理语言。但是，CCC 能否完全满足ICU 护理记录对术语的需求，有待进一步探索。

3.2 国内外标准化护理术语的研究 近年来，人们对标准化护理术语越来越关注，许多国家加入标准化护理术语的研究行列中。目前，国内外公认的标准化护理术语共有12 种[11-17]，在国际上影响较大的护理术语分类体系有5 种：北美护理诊断协会（NANDA-I)的护理诊断分类系统[18-19]、美国爱荷华大学的护理措施分类系统（NIC）[20]和护理结局分类系统（NOC）[21]、美国奥马哈家访护士协会（Visiting Nurse Association of Omaha)的奥马哈系统（OS）[22]和Georgetown 大学的CCC[23]。目前，我国尚缺乏统一的、与国际接轨的临床护理术语标准化体系[24-25]。中卫护理信息管理研究院2016 年12 月获得“CCC 护理术语编码系统”的翻译、推广应用授权，形成了中国本土化CCC 术语编码库，并于2018 年4 月在其官方平台公布[26]，为本研究奠定了基础。

4 小结

本研究证明，CCC（中文版2.5）在我国ICU 护理记录中具有较好的适用性，可作为我国ICU 护理记录的标准化护理语言。本研究为国内规范地应用CCC提供了实证参考，为规范临床护理用语，促进标准化护理术语的临床应用提供了依据，为标准化护理术语在护理电子病历系统的应用奠定了基础，有利于推进临床护理记录用语的标准化，促进我国护理术语标准化的建设与发展同国际接轨。